Циррозы печени

В прогрессировавши хронических заболеваний печени и развитии цирроза имеют значение так­же иммунологические нарушения, проявляющие­ся в приобретении измененными первичным воз­действием некоторыми белковыми элементами клетки печени антигенных свойств и выработкой к ним антител. Комплексы антиген—антитело, фиксируясь на гепатоцитах, предопределяют их дальнейшее поражение в ходе иммунологических процессов.

Морфологическая картина цирроза, как указывалось, характеризу­ется тремя основными процессами: дистрофией и некрозом печеночных клеток, их узловой реге­нерацией, развитием соединительной ткани. Печень значительно уплотнена и обычно с не­ровной бугристой поверхностью; по размерам узлов различают крупнои мелкобугристые (макрои микронодулярные) циррозы. В одних случаях печень значительно увеличена, в дру­гих — не отличается от размеров нормальной или даже уменьшена («атрофическая фаза»). Селезенка увеличена, также уплотнена, нередко определяется расширение вен портальной систе­мы. Каждый из трех основных вариантов цир­роза печени имеет свои морфологические особен­ности.

При гистологическом исследовании обращают внимание дистрофические изменения печеночных клеток (жировая дистрофия), а также рассеян­ные участки очаговых некрозов печеночных кле­ток, влекущие за собой спадение ретикулинового остова печени, развитие соединительнотканных рубцов и нарушение кровоснабжения в прилегаю­щих участках сохранившейся паренхимы печени. Как следствие реакции мезенхимы на дистрофию и некроз печеночных клеток, определяются вос­палительная мелкоклеточная инфильтрация по ходу портальных трактов и в зонах некроза, разрастание соединительной ткани в перипортальных полях, усиленная пролиферация фибробластов и образование большого количества коллагеновых волокон. Из лерипортальных полей соединительнотканные перегородки (септы) врастают в паренхиму печени и фрагментируют печеночную дольку, образовывая «ложные» дольки.

Активность цирротического процесса характе­ризуется усилением дистрофических и регенера­торных процессов в паренхиме, активацией воспалительно-инфильтративных процессов в строме, нечеткостью границ между узловой парен­химой и межузловой стромой. Далеко зашедший дирротический процесс характеризуется грубыми морфологическими изменениями печени, рас­пространенностью замещения печеночной ткани узлами-регенераторами, большим количеством соединительнотканных перегородок, внедряю­щихся в паренхиму долек, уменьшением общей массы органа, наличием признаков внутрипеченочного холестаза и портальной гипертонии.

Клиническая картина зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.

Основными клиническими признаками цирроза печени, позволяющими отличить его от гепати­тов и других поражений этого органа, являются: 1) наличие увеличенной плотной печени и селе­зенки, 2) асцит и другие признаки портальной гипертензии, и 3) так называемые печеночные стигматы.

При различных вариантах цирроза боли возни­кают в области печени, в подложечной области или по всему животу, имеют тупой ноющий ха­рактер, усиливаются после еды, особенно жир­ной, обильного питья и физической работы. При­чиной болей обычно являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близкорасположенных участков печеночной капсулы. Иногда боли мо­гут быть связаны с сопутствующим поражением желчных путей воспалительным процессом.

Обычны диспепсические явления в виде сниже­ния аппетита до полной анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжести в подложечной области после еды, подташнивания, метеоризма и расстройства стула (особенно понос после приема жирной пищи), редко — выраженной тошноты и рвоты, что обусловлено главным образом нарушением секреции желчи и сопутст­вующей дискинезией желчных путей или алко­гольным гастроэнтеритом. Выраженный метео­ризм иногда сопровождается дистензионными болями в животе, обычно кратковременными приступами. Частыми жалобами больных цир­розом печени являются снижение трудоспособ­ности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница.

Циррозы печени, особенно постнекротические и билиарные, часто сопровождаются лихорад­кой, обычно температура удерживается на субфебрильных цифрах. Лихорадка бывает в боль­шинстве случаев неправильного, реже волно­образного типа. Некоторые авторы расценивают лихорадку как проявление прогрессирующего не­кроза гепатоцитов и активности как процесса, с этих позиций повышение температуры может рассматриваться как неблагоприятный симптом. Повышение температуры может быть также следствием восходящего холангита (при вторич­ном билиарном циррозе).

Похудание особенно характерно для больных, портальным циррозом печени, причем оно до­стигает резкой степени при далеко зашедшей стадии заболевания. Такие больные имеют ти­пичный общий вид: исхудавшее лицо с серым или субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезенки) с расши­ренными венами переднебоковых поверхностей грудкой и брюшной стенки и отеками ног. Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушением синтеза белка в пораженной печени. Желтуха при постнекротическом и портальном циррозах является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофиче­скими процессами и некрозами печеночных кле­ток. Раньше всего желтуха выявляется на скле­рах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях осмотр может выявить, множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в под­мышечных областях и между пальцами; расчесы: могут подвергаться инфицированию и на­гноению.

При постнекротическом циррозе в период обострения болезни желтуха приобретает осо­бое прогностическое значение: она значительная в том случае, если процесс деструкции печеноч­ных клеток превышает их способность к регене. рации, и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты механической с бледным, но не полностью обес­цвеченным калом и темной мочой. Она обычно более выражена, чем при других формах цирроза, и ее интенсивность определяется степенью об­струкции желчных протоков. При длительном, течении заболевания вследствие накопления в коже билирубина и перехода его в биливердин кожа больного приобретает зеленоватый отте­нок. В ряде случаев при билиарном циррозе может наблюдаться буроватый оттенок кожи, зависящий от накопления в ней меланина. При этой форме цирроза желтуху сопровождает му­чительный кожный зуд, который в ряде случаев появляется очень рано и может существовать у больных первичным билиарным циррозом: как единственный признак болезни в течение многих, месяцев и даже лет.

При осмотре больного в большинстве случаев можно выявить «печеночные стигматы» (от лат. stigma — признак). Некоторые из этих призна­ков настолько характерны, что их отсутствие ставит лод сомнение диагноз заболевания.

К ним относятся:

а) сосудистые «звездочки» («паучки») — кож­ные артериовенозные анастомозы, наблюдаю­щиеся у подавляющего большинства больных циррозом и .в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангио­мы, от которых лучеобразно разветвляются мел­кие сосудистые веточки. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5—1 см в диаметре.

При давлении пальцем или стеклом на сосуди­стую звездочку она бледнеет вследствие оттекания крови, при прекращении давления наблюда­ется быстрое заполнение телеангиэктазии, про­исходящее из центра кнаружи. Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на коже верхней части туловища: на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки, очень редко они обнаруживаются на нижней половине туловища. Сосу­дистые звездочки, расположенные на слизистой носа, часто являются источником носовых кро­вотечений (почти в V5 случаев, возникающих при этом заболевании). Иногда такие же сосудистые звездочки наблюдаются у беременных женщин, очень редко 1 или 2 звездочки можно обнару­жить у совершенно здоровых людей. Однако все же значительно чаще они являются довольно точным признаком цирроза печени. Предпола­гают, что появление сосудистых звездочек объяс­няется повышенным количеством циркулирую­щих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени;

б)эритема ладоней («печеночные ладони») — разлитая ярко-красная диффузная окраска ладо­ней или ограниченная областями ладони и поду­шечками пальцев; ладони обычно теплые. На стопах подобная эритема выявляется реже. Счи­тают, что причиной эритемы являются множест­венные артериовенозные шунты, развивающиеся в коже при циррозах печени;

в)красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный «печеночный», «лакиро­ванный», «малиновый» язык выявляются у мно­гих больных циррозом печени;

г)признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают гинекомастия и другие женские половые признаки, что обусловлено на­рушением обмена эстрогенов в связи с заболева­нием печени и избыточным содержанием их в крови. На фоне длительно существующего цир­роза печени нередко развивается импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблю­даются нарушения менструального цикла (аме­норея), нарушается детородная функция. Реже наблюдаются меноррагии, но они могут быть обусловлены не столько гормональными нару­шениями, сколько свойственным циррозам пече­ни геморрагическим диатезом. Иногда больной циррозом печени может выглядеть инфантиль­ным, особенно если заболевание возникло в дет­стве или ранней юности; д) ксантоматозные бляшки на коже — желто­вато-коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы), наблюдаются у больных билиарным циррозом печени. Появление их связывают с повышением уровня липидов и холестерина в крови и мест­ным внутрикожным отложением холестерина. Ксантоматоз не является строго специфическим симптомом, он наблюдается также при других, заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена;

е) пальцы в виде «барабанных палочек». Во многих случаях при циррозе печени также выяв­ляются увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена, периферические нейропатии. Увеличение печени обнаруживается у большинства больных сформировавшимся цир­розом печени. Оно может быть равномерным или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в раз­мерах и нередко ее не удается пальпировать. Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) наблюдается у большинст­ва больных. Оно является очень важным призна­ком, подтверждающим этот диагноз и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепа­тита и других заболеваний печени. Размеры селе­зенки могут быть различными: от незначитель­ного увеличения до огромных, когда она зани­мает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности («гиперспленизм»), обусловленный повышением функции ретикулоэндотелиальной системы и проявляющейся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в результате торможения костномозгового кроветворения. В меньшей сте­пени, чем при других формах заболевания, уве­личение селезенки наблюдается при билиарном циррозе печени.

Портальная гипертония в большей или мень­шей степени может наблюдаться при различных формах цирроза печени, но особенно характерна для портального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенера­торами и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследствие указанных причин созда­ется препятствие оттоку крови из печени, значи­тельно повышается портальное давление — до 400—600 мм вод. ст. (в норме не превышает 120—150 мм). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. К важнейшим естественным портокавальным анастомсзам относятся: а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными вена­ми и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипер­тонии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или трав­матическое повреждение варикозных узлов не­редко является причиной кровотечений из пря­мой кишки; б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю по­лую вену. При выраженной портальной гиперто­нии в нижней части пищевода образуются зна­чительные варикозные узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудочного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозно расширенные вены пищевода можно определить при рентгенологи­ческом исследовании пищевода и желудка с. при­менением контраста (бариевой взвеси), а также при эзофагогастроскопии; в) в системе околопу­почных вен, анастомозирующих с венами брюш­ной стенки, несущими Кровь в верхнюю и ниж­нюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка, значительно расширяясь (до 1 см в диаметре) и расходясь в разные стороны, образуют своеобразную карти­ну, называемую головой медузы (caput Medusae).

Таким образом, варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен и caput Medusae состав­ляют триаду, характерную для портальной ги­пертонии. Четвертым наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит. Иногда асцит может быть первым про­явлением портального цирроза, хотя чаще его появление имеет место в выраженной стадии болезни. При других вариантах цирроза асцит также может возникнуть, но лишь в поздней стадии болезни (чаще наблюдается при смешан­ном циррозе). Основное значение в развитии асцита имеет портальная гипертония. Кроме того, имеют значение характерная для циррозов гипоальбуминемия, ведущая к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостеронизм.

Геморрагический синдром встречается прибли­зительно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пи­щевода и желудка, а также геморроидальных уз­лов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенки или травмирова­нием ее. Они характерны для портального цир­роза. Повторные носовые кровотечения могут быть одним из начальных признаков цирроза печени. Повторные кровотечения из носа, маточ­ные кровотечения, кожные геморрагии обуслов­лены нарушениями свертываемости крови и в ре­зультате нарушения участия печени в выработке некоторых факторов свертывания. Они появля­ются при выраженной декомпенсации цирроза. Последнее время обращают внимание на харак­терные для этого заболевания нарушения гемо­динамики. При циррозе печени отмечен высокий сердечный выброс повышенное пульсовое давле­ние. Гемодинамические циркуляторные рас­стройства напоминают таковые при беременно­сти и, как предполагают, обусловлены повышен­ным содержанием в крови эстрогенов, а возмож­но, и некоторых вазоактивных веществ, в мень­шей, чем в норме, степени подвергающихся ме­таболизму в пораженной печени.

Лабораторные исследования крови обычно вы­являют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии наблюдаются после кровоте­чений. Анемия с умеренным макроцитозом мо­жет быть также следствием гиперспленизма. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита фолиевой кис­лоты и витамина В12.

При портальном и постнекротическом цирро­зах уровень билирубина сыворотки крови дости­гает значительной степени лишь в конечной ста­дии болезни. Обычно повышается содержание в крови конъюгированной фракции билирубина не только при увеличенной, но еще и при нормаль­ной концентрации общего билирубина. В резуль­тате нарушения соединения билирубина в пече­ночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного гемолиза в сыво­ротке крови повышается содержание и свободно­го билирубина. Особенно высокая степень гипербилирубинемии может наблюдаться при билиар­ном циррозе, при котором уровень билирубина сыворотки может достигать 255—340 мкмоль /л (15—20 мг%), повышаясь преимущественно за счет связанного билирубина.

В моче обнаруживаются в больших количест­вах уробилин, при выраженной желтухе — и би­лирубин. Количество стеркобилина в кале умень­шается.

Нарушение выделительной функции печени выявляется задержкой в крови бромсульфалеина или вофавердина при внутренном их введении, а также замедленным выделением этих веществ с желчью.

Очень показательна и чувствительна проба с бенгальским розовым, меченным 131 J. При нару­шении выделительной функции печени очищение крови и печени от краски замедленно; при меха­нической желтухе выведение краски в кишечник отсутствует. При гемолитической желтухе по­глотительная и выделительная функции печени на нарушены.

Поражение печеночных клеток проявляется из­менениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобулинемией,что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. Особен­но повышается концентрация у-глобулинов, что связывается с пролиферацией клеток ретикулогистиоцитарной системы и развитием аутоиммун­ных процессов. В период ремиссии все эти изме­нения становятся менее выраженными. При би­лиарном циррозе содержание общего белка в крови не изменяется, но нередко повышается со­держание уи (3-глобулинов и также липидов и холестерина в крови, особенно при вторичном билиарном циррозе. Диспротеинемия, возни­кающая при циррозах печени, особенно умень­шение содержания в сыворотке альбуминов, на­рушает устойчивость коллоидов крови, что поз­воляет широко использовать в диагностике пора­жений печени разнообразные так называемые «флоккуляционные» (осадочные) пробы. Эти пробы с сулемой (Таката—Ара, Гринстеда и Гросса), с сульфатом цинка, кадмием, йодом, тимоловая, а также золотоколлоидальная. В большей степени эти широко используемые пробы полезны однако не для диагностики цир­роза, так как наблюдаются и при других забо­леваниях, протекающих с диспротеинемией, а для контроля за динамикой процесса. При обост­рении цирроза снижается активность холинэстеразы сыворотки, повышается активность сыво­роточных аминотрансфераз, при билиарном цир­розе отмечается высокое содержание в сыворот­ке крови щелочной фосфатозы.

Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания протром­бина и фибриногена в сыворотке крови, синтез которых осуществляется печеночными клетками; обычно увеличивается антитромбиновая актив­ность плазмы, снижается общая коагулирующая активность плазмы. Изменение этих показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови отражает характерную для циррозов пе­чени наклонность к геморрагическому диатезу.

В диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Эти инструментальные методы дают возмож­ность обнаружить и характерные морфологиче­ские признаки каждого из вариантов цирроза печени. Сканирование печени позволяет опреде­лить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также определить сопутствую­щее увеличение селезенки.

Рентгенологический метод исследования поз­воляет выявить расширение вен пищевода. У ху­дощавых людей при метеоризме иногда во время рентгеноскопии можно увидеть тень увеличенной печени и селезенки.

Хотя при различных морфологических вари­антах цирроза все из перечисленных симптомов могут быть в большей или меньшей степени выражены, однако в «чистых» случаях наблюда­ется преобладание определенных из них. Так, при портальном циррозе печени в клинической кар­тине заболевания доминируют симптомы пор­тальной гипертонии, признак функциональной недостаточности печени развивается лишь в са­мом позднем периоде болезни. Для постнекроти­ческого цирроза печени характерны признаки пе­ченочной недостаточности. Наиболее выражена слабость, нередко наблюдаются явления гемор­рагического диатеза, значительные изменения определяются при биохимическом исследовании сыворотки крови (гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и т. д.). Печень обычно резко не увеличена или даже уменьшена в размерах. Для билиарного цирроза печени наиболее типичным симптомом является хроническая желтуха при удовлетворительном общем состоянии больного, с выраженным кожным зудом, нередко с лихо­радкой, иногда сопровождающейся ознобами. Повышено содержание щелочной фосфатазы в крови, холестерина. В отличие от других вариан­тов циррозов печени реже наблюдаются значи­тельная спленомегалия, синдром портальной ги­пертонии, сосудистые «звездочки». Все эти изме­нения если и развиваются, то лишь в поздней стадии болезни.

Циррозы печени обычно имеют тен­денцию к прогрессированию. Однако в одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро и на протяжении нескольких лет приво­дит больного к гибели — активный прогрес­сирующий цирроз. Нередко он характеризуется чередованием периодов обострения (с большей выраженностью морфологических и биохимиче­ских изменений) и периодов ремиссии, когда са­мочувствие больного и многие клинические и ла­бораторные показатели значительно улучшают­ся. Отмечается замедленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признака­ми активности — неактивный цирроз. Ремиссии могут быть очень длительными — годами, пе­риоды обострения болезни четко не дифферен­цируются или возникают редко (после значи­тельных нарушений в диете, на фоне тяжелых инфекционных заболеваний).

Различают также циррозы декомпенсированные и компенсированные. Компенсированный цирроз печени может протекать с отсутствием жалоб или незначительными симптомами и быть выявлен при случайном обследовании на основа­нии увеличения печени и селезенки, наличия пе­ченочных знаков. Изменения лабораторных по­казателей также незначительны: отмечается гипергаммаглобулинемия, умеренное понижение поглотительной и экскреторной функции печени, повышение СОЭ.

Декомпенсация цирроза характеризуется рез­ким снижением трудоспособности, общей сла­бостью, бессонницей, усилением диспепсических явлений, потерей массы, умеренной лихорадкой, появлением «печеночного» запаха изо рта. По­является или усиливается желтуха, кожа может быть не только желтушна, но и пигментирована за счет повышенного отложения меланина. Спон­танно возникают кровоизлияния в коже и носо­вые кровотечения. Отмечается тенденция к сни­жению артериального давления. Быстро развива­ется асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно уве­личена, с плотным краем или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена. Данные лабо­раторных исследований указывают на снижение функции печени: в сыворотке крови повышается содержание билирубина, снижается содержание альбуминов, значительно увеличивается уровень у и (3-глобулинов, повышается активность ами­нотрансфераз, содержание холестерина снижает­ся. Протромбиновое время замедлено. В моче определяется билирубин и повышенное количе­ство уробилина.

Наиболее частыми осложнениями цирроза пе­чени являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отрезка пищевода и желудка, геморроидальные кровоте­чения (при циррозах, протекающих с портальной гипертонией). Желудочно-кишечные кровотече­ния в виде кровавой рвоты и мелены возникают в результате разрыва варикозных венных узлов нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Непосредственной причиной варикоз­ных кровотечений является физическое напряже­ние или местное повреждение слизистой (напри­мер, грубой пищей). Предрасполагают к крово­течениям трофические изменения стенки расши­ренных сосудов и слизистой оболочки пищевода, высокое давление в венах, а также рефлюксэзофагит, который нередко сопутствует варикоз­ному расширению вен пищевода.