Диагноз и обследование сколиоза

Обследование начинают с общего осмотра. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек симметрию положения и развития молочных желез. Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба. Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища вначале стоя, а затем сидя. В последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении (стоя или сидя) хорошо видна асимметрия мышечного рельефа (в поясничном отделе; рис. 2, б) и реберный горб (в грудном отделе; рис. 4, д) на выпуклой стороне искривления. При неструктурных сколиозах этой асимметрии не бывает. Для оценки высоты реберного горба можно провести несложное измерение. С этой целью больному предлагают постепенно наклоняться вперед, и в момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра) станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от планки до грудной клетки с уплощенной стороны. Для более точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при сколиозе предложен ряд конструкций сколиозометров. например кифосколиозометр Недригайловой, фотографирование на сетке по Гаглунгу и др.

Наиболее достоверную информацию о характере искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа (рис. 4, е, ж), а также делают профильный снимок — в положении больного лежа. Желательно на одной рентгенограмме снять весь позвоночник, а на прямом снимке получить изображение крыльев таза (особенно в период окончания роста). Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. Кроме определения этиологии, типа сколиоза., его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича — относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления), критерий роста позвоночника (тест Риссера). Последний имеет особо важное значение, т.к. окончание роста соответствует замедлению или прекращению прогрессирования сколиоза. Принято различать четыре степени покрытия крыльев подвздошных костей ядрами окостенения: I — появление ядер, II — их развитие до середины крыла подвздошной кости, III — полное покрытие крыла подвздошной кости, IV — полное спаяние ядер с основной костью. Однако замедление роста не означает полного прекращения прогрессирования сколиоза. Известно, что после завершения развития апофизов подвздошных костей при выраженных степенях деформации позвоночника она может нарастать.

Обследование больного со сколиозом обычно включает антропометрические измерения (см. Антропометрия), дополнительно определяют рост сидя и по его динамике судят о начале периода усиленного роста позвоночника. Иногда оценивают возможность растягивания позвоночника в подвешенном состоянии, например с помощью петли Глиссона. По разнице роста, измеренного обычным способом и с нагрузкой, судят о стабильности деформации позвоночника. Если искривление позвоночника устраняется в висе или лежа, то говорят о нефиксированном сколиозе. (как правило, это неструктурная деформация). Сколиоз, который удается устранить неполностью, является частично фиксированным, а при невозможности коррекции — фиксированным. При нестабильном сколиозе кроме возможности пассивной коррекции выявляют также способность к активной самокоррекции деформации (рис. 4, г).

Для определения уравновешенности сколиоза используют отвес, опущенный от VII шейного позвонка или большого затылочного бугра до межъягодичной складки. Отклонение его в сторону свидетельствует о неуравновешенности деформации (декомпенсированный сколиоз), что создает дополнительные условия неблагоприятной статико-динамической нагрузки и способствует ее прогрессированию. Проверяют способность к активному самоуравновешиванию за счет перемещения центра тяжести. Для оценки функционального состояния мышц туловища часто используют функциональные пробы на выносливость к длительной статической нагрузке. Так, для определения функционального состояния мышц-разгибателей туловища предлагают удерживать его на весу до отказа от нагрузки. Этот показатель в норме в возрасте 7—11 лет составляет 5—2 мин, 12—16 лет — 11/2—21/2 мин. Аналогичный тест для мышц живота (удержание выпрямленных ног на весу под углом около 30° к горизонтали) в норме составляет не менее 1 мин. Для избирательного тестирования мышц брюшной стенки (без участия пояснично-подвздошных мышц) рекомендуется удержание туловища в положении полуприседания (руки на затылке или разведены в стороны; рис. 5) с сильно согнутыми ногами (стопы фиксированы); в норме этот показатель равен 1/2—11/2 мин.

Завершая обследование больного со сколиозом, оценивают функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Больной со структурным сколиозом обязательно должен быть осмотрен невропатологом для уточнения этиологии деформации и происхождения сопутствующих вторичных нарушений функции нервной системы (боль, нарушения чувствительности, движений и т.п.). При метаболических сколиозах важное значение имеет биохимическое исследование крови, мочи.