Дискинезии желчных путей

Дискинезии — функциональные нарушения тону­са и моторики желчного пузыря и желчных путей. Дискинезии желчных путей в клинической прак­тике встречаются сравнительно часто, составляя 5—70% заболеваний желчевыделительной сис­темы, однако точно установить их частоту в настоящее время трудно ввиду отсутствия доста­точно надежных функциональных методик иссле­дования желчевыделительной системы и неред­ко — волнообразного течения дискинезий. Разли­чают две формы дискинезий: гипертоническогиперкинетическую, характеризующуюся гипер­тоническим состоянием желчного пузыря, обыч­но в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Дискинезии желчных путей встречаются значи­тельно чаще у женщин, чем у мужчин, при этом гипертонически-гиперкинетическая дискинезия нередко встречается и выявляется в более моло­дом возрасте, а гипотонически-гипокинетиче­ская — у астеников и у лиц более старшего воз­раста.

Возникновение диски­незии желчных путей обусловлено в первую оче­редь нарушением их нейрогуморальной регуля­ции. Они могут быть одним из местных прояв­лений общего невроза, наблюдаться при диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гуморальных нарушениях: гипои гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, над­почечников и других эндокринных желез. Диски­незии желчных путей, особенно гипертоническигиперкииетическая, могут возникать рефлекторно вследствие висцеровисцеральных рефлектор­ных воздействий при заболеваниях других внут­ренних органов: язвенной болезни, колите, ап­пендиците, аднексите и т. д. Астенические состоя­ния, обусловленные перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями, вирусным гепа­титом, авитаминозом, недостаточностью пита­ния, также могут привести к развитию дискине­зий желчных путей. Имеют значение конститу­циональная предрасположенность, особенности образа жизни. Нерациональное питание с очень большими интервалами между приемами пищи способствует возникновению гипотонически-гипокинетической дискинезии, но нерегулярное пи­тание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу большого количества приправ и специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагает к возникновению гипертониче­ски-гиперкинетической формы дискинезии желч­ных путей.

Обычно патологи­ческих изменений в желчном пузыре и протоках не находят. При длительном существовании диски­незии вследствие длительного стаза желчи созда­ются предрасполагающие условия для присоеди­нения инфекции и возникновения вторичных вос­палительных изменений (холецистита, холангита).

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей проте­кает с приступообразными болями в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающими приступы колики при желчнокаменной болезни, но обычно менее интенсивными и легко купирующимися спазмо­литическими средствами. Боли провоцируются волнениями, нервно-психическими перегрузками, отрицательными эмоциями. У женщин обостре­ния заболевания могут быть связаны с менстру­альным циклом. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в об­ласть сердца, могут сопровождаться общими вегетативными реакциями, характеризующимися резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущениями сердцебие­ния и т. д. Продолжительность болевых присту­пов — от нескольких минут до нескольких дней; тупые давящие и ноющие боли в правом подре­берье могут сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая.

В период болевого приступа живот обычно не напряжен, определяется незначительная болез­ненность при пальпации в области желчного пузыря. После приступа желтухи лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ, как правило, не наблюдается.

Гипотонически-гипокинетическая форма диски­незии желчных путей также проявляется в основ­ном болями в правом подреберье. Однако эти боли обычно малоинтенсивны, имеют тупой, давящий или распирающий характер; часто дли­тельны. Пальпаторные данные малохарактерны: в ряде случаев выявляется небольшая болезнен­ность в области желчного пузыря, лишь у отдель­ных больных с дряблой брюшной стенкой уда­ется пальпировать вялый перерастянутый желч­ный пузырь.

Диагноз подтверждается данными лаборатор­ных и инструментальных исследований. Большое значение имеет многомоментное хроматическое дуоденальное зондирование: при гипертоническигиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть нор­мальной или удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) укорочена, часто получается с запозданием; в период опорожнения желчного пузыря больные нередко ощущают боль в правом подреберье. При гипотонически-гипокинетиче­ской форме дискинезии II фаза может отсутство­вать (сфинктер Одди постоянно находится в рас­слабленном состоянии), IV фаза задержана и удлинена; часто пузырный рефлекс удается полу­чить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функцио­нальный характер заболевания желчного пузыря: при гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузы­ря после введения стимулятора, при гипотониче­ски-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев опущен, сокра­щается вяло.

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы.

Следует учитывать, что при дискинезиях желч­ных путей, несмотря на достаточно выраженную и нередко весьма разнообразную клиническую картину болевого синдрома, диспепсические явле­ния, вегетативные расстройства, объективные данные незначительны. Только многомоментное хроматическое зондирование, холецистои холеграфия позволяют с известной степенью досто­верности исключить органическое поражение желчевыделительной системы и подтвердить функциональный характер заболевания, опреде­лить вид дискинезии.

Течение обычно длительное, с периодами обо­стрений, которые нередко провоцируются эмо­циональными стрессами, алиментарными нару­шениями и прочими факторами. С течением вре­мени, однако, в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или желчнокаменная болезнь.

Большое значение имеют нормализа­ция режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация функций цен­тральной нервной системы. Последнее часто требует назначения седативных препаратов, транквилизаторов, снотворных.

При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии в период обострения показана щадя­щая диета № 4, 5а и 2 — магниевая. Широко показаны спазмолитические и холинолитические средства (папаверин, но-шпа, атропин и др.), теп­ловые физиотерапевтические процедуры, назна­чаются минеральные воды низкой минерализации (например, славяновская и смирновская, ессенту­ки № 4 и 20, нарзан), обычно в горячем виде, дробно, 5—6 приемов в день по Уз— У2> стакана.

При гипотонически-гипокинетической дискине­зии рекомендуются диета № 5, 15 или 3 по Певзнеру, средства стимулирующего действия (стрих­нин, кофеин, фенамин и др.), лечебная физкуль­тура и физиотерапевтические средства тонизи­рующего действия (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Хороший эффект оказывают повторные дуоденальные зондирования, "«закры­тые» тюбажи, курсовое лечение минеральными водами типа ессентуки № 17, арзни, баталинская (т. е. высокой минерализации); воды назначают­ся в холодном или слегка подогретом виде по 200—250 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды.

Хирургическое лечение больным дискинезиями желчных путей не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.

Профилактика дискинезий желчных путей за­ключается в соблюдении рационального режима и характера питания, нормализации режима тру­да и отдыха, систематическом занятии физкуль­турой в той или иной форме, максимальном устранении стрессовых ситуаций, своевремен­ном лечении невротических расстройств.