Дискинезии — функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей. Дискинезии желчных путей в клинической практике встречаются сравнительно часто, составляя 5—70% заболеваний желчевыделительной системы, однако точно установить их частоту в настоящее время трудно ввиду отсутствия достаточно надежных функциональных методик исследования желчевыделительной системы и нередко — волнообразного течения дискинезий. Различают две формы дискинезий: гипертоническогиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря, обычно в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Дискинезии желчных путей встречаются значительно чаще у женщин, чем у мужчин, при этом гипертонически-гиперкинетическая дискинезия нередко встречается и выявляется в более молодом возрасте, а гипотонически-гипокинетическая — у астеников и у лиц более старшего возраста.
Этиология и патогенез
Возникновение дискинезии желчных путей обусловлено в первую очередь нарушением их нейрогуморальной регуляции. Они могут быть одним из местных проявлений общего невроза, наблюдаться при диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гуморальных нарушениях: гипои гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез. Дискинезии желчных путей, особенно гипертоническигиперкииетическая, могут возникать рефлекторно вследствие висцеровисцеральных рефлекторных воздействий при заболеваниях других внутренних органов: язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д. Астенические состояния, обусловленные перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, авитаминозом, недостаточностью питания, также могут привести к развитию дискинезий желчных путей. Имеют значение конституциональная предрасположенность, особенности образа жизни. Нерациональное питание с очень большими интервалами между приемами пищи способствует возникновению гипотонически-гипокинетической дискинезии, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу большого количества приправ и специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагает к возникновению гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчных путей.
Патологическая анатомия
Обычно патологических изменений в желчном пузыре и протоках не находят. При длительном существовании дискинезии вследствие длительного стаза желчи создаются предрасполагающие условия для присоединения инфекции и возникновения вторичных воспалительных изменений (холецистита, холангита).
Симптомы дискинезии желчных путей
Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей протекает с приступообразными болями в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающими приступы колики при желчнокаменной болезни, но обычно менее интенсивными и легко купирующимися спазмолитическими средствами. Боли провоцируются волнениями, нервно-психическими перегрузками, отрицательными эмоциями. У женщин обострения заболевания могут быть связаны с менструальным циклом. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в область сердца, могут сопровождаться общими вегетативными реакциями, характеризующимися резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущениями сердцебиения и т. д. Продолжительность болевых приступов — от нескольких минут до нескольких дней; тупые давящие и ноющие боли в правом подреберье могут сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая.
В период болевого приступа живот обычно не напряжен, определяется незначительная болезненность при пальпации в области желчного пузыря. После приступа желтухи лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ, как правило, не наблюдается.
Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчных путей также проявляется в основном болями в правом подреберье. Однако эти боли обычно малоинтенсивны, имеют тупой, давящий или распирающий характер; часто длительны. Пальпаторные данные малохарактерны: в ряде случаев выявляется небольшая болезненность в области желчного пузыря, лишь у отдельных больных с дряблой брюшной стенкой удается пальпировать вялый перерастянутый желчный пузырь.
Диагноз подтверждается данными лабораторных и инструментальных исследований. Большое значение имеет многомоментное хроматическое дуоденальное зондирование: при гипертоническигиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть нормальной или удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) укорочена, часто получается с запозданием; в период опорожнения желчного пузыря больные нередко ощущают боль в правом подреберье. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза задержана и удлинена; часто пузырный рефлекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря: при гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора, при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев опущен, сокращается вяло.
Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы.
Следует учитывать, что при дискинезиях желчных путей, несмотря на достаточно выраженную и нередко весьма разнообразную клиническую картину болевого синдрома, диспепсические явления, вегетативные расстройства, объективные данные незначительны. Только многомоментное хроматическое зондирование, холецистои холеграфия позволяют с известной степенью достоверности исключить органическое поражение желчевыделительной системы и подтвердить функциональный характер заболевания, определить вид дискинезии.
Течение обычно длительное, с периодами обострений, которые нередко провоцируются эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями и прочими факторами. С течением времени, однако, в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или желчнокаменная болезнь.
Лечение дискинезии желчных путей
Большое значение имеют нормализация режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация функций центральной нервной системы. Последнее часто требует назначения седативных препаратов, транквилизаторов, снотворных.
При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии в период обострения показана щадящая диета № 4, 5а и 2 — магниевая. Широко показаны спазмолитические и холинолитические средства (папаверин, но-шпа, атропин и др.), тепловые физиотерапевтические процедуры, назначаются минеральные воды низкой минерализации (например, славяновская и смирновская, ессентуки № 4 и 20, нарзан), обычно в горячем виде, дробно, 5—6 приемов в день по Уз— У2> стакана.
При гипотонически-гипокинетической дискинезии рекомендуются диета № 5, 15 или 3 по Певзнеру, средства стимулирующего действия (стрихнин, кофеин, фенамин и др.), лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Хороший эффект оказывают повторные дуоденальные зондирования, "«закрытые» тюбажи, курсовое лечение минеральными водами типа ессентуки № 17, арзни, баталинская (т. е. высокой минерализации); воды назначаются в холодном или слегка подогретом виде по 200—250 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды.
Хирургическое лечение больным дискинезиями желчных путей не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.
Профилактика дискинезий желчных путей заключается в соблюдении рационального режима и характера питания, нормализации режима труда и отдыха, систематическом занятии физкультурой в той или иной форме, максимальном устранении стрессовых ситуаций, своевременном лечении невротических расстройств.
