Экссудативный плеврит представляет собой поражение плевры воспалительного характера, сопровождающееся накоплением жидкости в плевральной полости. По характеру жидкости экссудативные плевриты могут быть серозно-фибринозными, геморрагическими, гнойными, хилезными и смешанными.
При наличии в плевральной полости жидкости невоспалительного или неизвестного происхождения говорят о плевральном выпоте.
Этиология и патогенез
Этиологические факторы экссудативного плеврита в основном те же, что и при сухом плеврите. Кроме того, экссудативный плеврит развивается при поддиафрагмальном абсцессе, панкреатитах, циррозах и опухолях печени, при некоторых системных заболеваниях.
При развитии воспалительного процесса в плевре происходит нарушение сосудистой проницаемости, повышение внутрисосудистого давления, изменение коллагенового слоя висцерального листка плевры с последующим накоплением экссудата в нижнебоковых отделах плевральнойполости вследствие наибольшего отрицательного присасывающего давления в этих отделах. Накопление жидкости постепенно приводит к сдавлению легкого с уменьшением его воздушности. При накоплении большого количества жидкости происходит смещение средостения в здоровую сторону с нарушением функции органов дыхания и кровообращения.
Симптомы экссудативного плеврита
Заболевание экссудативный плеврит начинается постепенно, либо остро, с высокой температурой, сильными колющими болями в грудной клетке, мучительным сухим кашлем. При объективном обследовании отмечаются вынужденное положение на больном боку, одышка, цианоз, отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При пальпации грудной клетки отмечается ослабление голосового дрожания на пораженной стороне. При перкуссии над соответствующей половиной грудной клетки обнаруживается притупление перкуторного звука. Вначале экссудат накапливается в реберно-диафрагмальном синусе Притупление перкуторного звука при этом незначительное или не определяется. По мере накопления жидкости притупление перкуторного звука выявляется прежде всего в задне-боковых отделах грудной клетки. Затем возникает характерное расположение экссудата в виде параболической кривой, так называемой линии Дамуазо с наивысшей точкой по задней подмышечной или лопаточной линии с пологим спуском к позвоночнику сзади и к грудине спереди. Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарлянда с тимпанитом, а на здоровой стороне — треугольник Раухфуса — Грокко с притуплением перкуторного звука. При высоком стоянии жидкости отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону, что может обнаруживаться при перкуссии сосудистого пучка средостения. При левосторонних экссудатах может исчезать пространство Траубе. По данным перкуссии можно приблизительно судить о количестве экссудата. Так, при притуплении, доходящем спереди до IV ребра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра — 2000 мл, до ключицы — 3000 мл. При аускультации в зоне притупления дыхание ослаблено, в области треугольника Гарлянда — с бронхиальным оттенком. В верхней зоне притупления может прослушиваться шум трения плевры, который обычно появляется в начале и при рассасывании экссудата.
Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдаются облитерация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественное исследование в прямой и боковой проекциях, при наклоне туловища вперед. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются смещение сердца, приглушение его тонов, тахикардия, гипотония. На ЭКГ могут отмечаться признаки диффузного изменения миокарда.
При развитии плеврита на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз. В моче на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.
Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболевания колеблется от l до 2 мес. В ряде случаев после перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в плевральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением ее подвижности.
В тяжелых случаях при большом количестве экссудата, смещении органов средостения, выраженной интоксикации, может наблюдаться развитие острой легочно-сердечной или сосудистой недостаточности. Плевриты у пожилых людей характеризуются вялым течением и медленным рассасыванием.
В ряде случаев могут развиваться ограниченные осумкованные плевриты: диафрагмальный, медиастинальный, костальный. Эти плевриты характеризуются наличием атипичных плевральных болей и отсутствием четких физикальных симптомов. Течение ограниченных плевритов длительное, с развитием шварт. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плевритах, которые могут сопровождаться прорывом в соседние органы и образованием свищей.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз - экссудативный плеврит ставится на основании клинической картины (боль в боку, одышка, кашель, повышение температуры), физикальных данных (резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания, выраженное притупление перкуторного звука с наличием линии Дамуазо, отсутствие дыхательных шумов), рентгенологической картины (гомогенная тень с косой верхней границей).
Важное клиническое значение имеет дифференциальная диагностика экссудативного плеврита с плевральным выпотом невоспалительного характера, в частности с наличием транссудата.
Лечение экссудативного плеврита
Лечение экссудативного плеврита проводится в зависимости от основного заболевания (туберкулостатические препараты при туберкулезном плеврите; антибактериальная терапия при пара- и метапневмонических плевритах, глюкокортикоиды при ревматическом и волчаночном плевритах). При гнойных плевритах показана регулярная эвакуация гнойного содержимого и введение антибиотиков в полость плевры. Лечение гнойного плеврита целесообразно в условиях специализированного торакального отделения.
Во всех случаях независимо от этиологии заболевания показаны противовоспалительные средства (салицилаты, производные пирозолона, индометацин и др.), анальгетики, десенсибилизирующие и противокашлевые средства.
При массивных выпотах, сопровождающихся смещением средостения, появлением симптомов легочно-сердечной недостаточности, показана плевральная пункция с целью эвакуации жидкости.
По мере рассасывания экссудата назначаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющее лечение, при отсутствии противопоказаний — физиотерапевтическое лечение.
Санаторно-курортное лечение проводится после стихания воспалительного процесса в местных или специализированных санаториях.
Прогноз и трудоспособность при экссудативных плевритах определяется основным заболеванием, возрастом больных, а также функциональным состоянием системы дыхания и кровообращения.