Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит представляет собой по­ражение плевры воспалительного характера, со­провождающееся накоплением жидкости в плев­ральной полости. По характеру жидкости экссудативные плевриты могут быть серозно-фибринозными, геморрагическими, гнойными, хилезными и смешанными.

При наличии в плевральной полости жидкости невоспалительного или неизвестного происхож­дения говорят о плевральном выпоте.

Этиологические факто­ры экссудативного плеврита в основном те же, что и при сухом плеврите. Кроме того, экссуда­тивный плеврит развивается при поддиафрагмальном абсцессе, панкреатитах, циррозах и опу­холях печени, при некоторых системных заболе­ваниях.

При развитии воспалительного процесса в плевре происходит нарушение сосудистой прони­цаемости, повышение внутрисосудистого давле­ния, изменение коллагенового слоя висцерального листка плевры с последующим накоплением экссудата в нижнебоковых отделах плевральнойполости вследствие наибольшего отрицательного присасывающего давления в этих отделах. На­копление жидкости постепенно приводит к сдавлению легкого с уменьшением его воздушности. При накоплении большого количества жидкости происходит смещение средостения в здоровую сторону с нарушением функции органов дыхания и кровообращения.

Заболевание экссудативный плеврит начинается постепенно, либо остро, с высокой температурой, сильными колющими болями в грудной клетке, мучительным сухим кашлем. При объективном обследовании отмечаются вынужденное положе­ние на больном боку, одышка, цианоз, отстава­ние грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При пальпации грудной клетки отмечается ослабление голосового дрожания на пораженной стороне. При перкуссии над соответ­ствующей половиной грудной клетки обнаружи­вается притупление перкуторного звука. Вначале экссудат накапливается в реберно-диафрагмаль­ном синусе Притупление перкуторного звука при этом незначительное или не определяется. По мере накопления жидкости притупление перку­торного звука выявляется прежде всего в задне-боковых отделах грудной клетки. Затем возника­ет характерное расположение экссудата в виде параболической кривой, так называемой линии Дамуазо с наивысшей точкой по задней подмы­шечной или лопаточной линии с пологим спуском к позвоночнику сзади и к грудине спереди. Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарлянда с тимпани­том, а на здоровой стороне — треугольник Раухфуса — Грокко с притуплением перкуторно­го звука. При высоком стоянии жидкости отмеча­ется смещение органов средостения в здоровую сторону, что может обнаруживаться при перкус­сии сосудистого пучка средостения. При левосто­ронних экссудатах может исчезать простран­ство Траубе. По данным перкуссии можно при­близительно судить о количестве экссудата. Так, при притуплении, доходящем спереди до IV реб­ра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра — 2000 мл, до ключицы — 3000 мл. При аускультации в зоне притупления дыхание ослаб­лено, в области треугольника Гарлянда — с бронхиальным оттенком. В верхней зоне при­тупления может прослушиваться шум трения плевры, который обычно появляется в начале и при рассасывании экссудата.

Рентгенологически выявляется плотная гомо­генная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдаются обли­терация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественное исследование в прямой и боковой проекциях, при наклоне туловища вперед. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются смещение сердца, приглушение его тонов, тахикардия, гипотония. На ЭКГ могут отмечаться признаки диффузного изменения мио­карда.

При развитии плеврита на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз. В моче на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболева­ния колеблется от l до 2 мес. В ряде случаев после перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в пле­вральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением ее подвижности.

В тяжелых случаях при большом количестве экссудата, смещении органов средостения, выра­женной интоксикации, может наблюдаться ра­звитие острой легочно-сердечной или сосудистой недостаточности. Плевриты у пожилых людей характеризуются вялым течением и медленным рассасыванием.

В ряде случаев могут развиваться ограниченные осумкованные плевриты: диафрагмальный, медиастинальный, костальный. Эти плевриты характеризуются наличием атипичных плевраль­ных болей и отсутствием четких физикальных симптомов. Течение ограниченных плевритов длительное, с развитием шварт. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плев­ритах, которые могут сопровождаться проры­вом в соседние органы и образованием сви­щей.

Диагноз - экссудативный плеврит ставится на основании клинической картины (боль в боку, одышка, кашель, повышение температуры), физикальных данных (резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания, выраженное притупление перкуторного звука с наличием линии Дамуазо, отсутствие дыхательных шумов), рентгенологи­ческой картины (гомогенная тень с косой верхней границей).

Важное клиническое значение имеет диффе­ренциальная диагностика экссудативного пле­врита с плевральным выпотом невоспалительно­го характера, в частности с наличием транссуда­та.

Лечение экссудативного плеврита проводится в зависимости от основного заболе­вания (туберкулостатические препараты при ту­беркулезном плеврите; антибактериальная те­рапия при пара- и метапневмонических плеври­тах, глюкокортикоиды при ревматическом и волчаночном плевритах). При гнойных плевритах показана регулярная эвакуация гнойного содер­жимого и введение антибиотиков в полость плевры. Лечение гнойного плеврита целесообразно в условиях специализированного торакального отделения.

Во всех случаях независимо от этиологии заболевания показаны противовоспалительные средства (салицилаты, производные пирозолона, индометацин и др.), анальгетики, десенсибилизи­рующие и противокашлевые средства.

При массивных выпотах, сопровождающихся смещением средостения, появлением симптомов легочно-сердечной недостаточности, показана плевральная пункция с целью эвакуации жидко­сти.

По мере рассасывания экссудата назначаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющее ле­чение, при отсутствии противопоказаний — фи­зиотерапевтическое лечение.

Санаторно-курортное лечение проводится по­сле стихания воспалительного процесса в мес­тных или специализированных санаториях.

Прогноз и трудоспособность при экссуда­тивных плевритах определяется основным забо­леванием, возрастом больных, а также функцио­нальным состоянием системы дыхания и крово­обращения.