Ишемическая болезнь сердца

Комитет ВОЗ определяет ишемическую болезнь сердца (ИБС) как острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. Ишемическая болезнь сердца относиться к заболеваниям сердца и сосудов, наряду с гипотонической болезнью.

Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклероз венечных артерий сердца, который отмечается более чем у 90% больных, умерших от инфаркта миокарда.
В некоторых случаях, особенно на ранних стадиях заболевания, в происхождении приступа стенокардии может играть роль ангиоспазм венечных артерий. В его развитии играют роль нейрогуморальные влияния, повышенная активация симпатоадреналовой системы, возникающие при значительном нервно-эмоциональном перенапряжении, стрессовой ситуации.
Существуют факторы внешней и внутренней среды, способствующие развитию ишемической болезни сердца (так называемые факторы риска). Обычно выделяют 5 основных «факторов риска»: 1) гиперхолестеринемия, 2) артериальная гипертония, 3) курение, 4) малоподвижный образ жизни, 5) ожирение.
Особое неблагоприятное значение приобретает сочетание нескольких факторов риска. Так, при сочетании 3-4 факторов риска возможность заболевания ишемической болезни сердца возрастает в 2-3 раза.
В патогенезе ишемической болезни сердца определенное значение приобретают нейрогуморальные влияния и прежде всего повышенная активация симпатоадреналовой системы, сопровождающаяся выбросом катехоламинов. Повышенная продукция катехоламинов под влиянием нервно-эмоционального напряжения и ряда других факторов приводит к увеличению потребления миокардом кислорода со снижением АТФ, креатинфосфата, микроэргических соединений. Это вызывает гипоксию миокарда, которая на фоне атеросклероза венечных артерий может приводить к развитию некроза сердечной мышцы.
При длительном течении ишемической болезни сердца в развитии: коронарной недостаточности приобретают значение внесосудистые факторы. Ведущую роль среди них занимает систолический компрессионный эффект, связанный со сжатием сосудов мелкого калибра сокращающимся миокардом, и диастолический компрессионный эффект, развивающийся вследствие снижения сократительной функции миокарда и повышения диастолического давления в полости левого желудочка. При этом нарушается главным образом питание субэндокардиальных отделов миокарда. Кроме этого, различные факторы, ведущие к увеличению работы сердца с повышением потребления миокардом кислорода, приводят к развитию коронарной недостаточности (физическое, нервно-эмоциональное перенапряжение, тахикардия и др.).

Итак, развитие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий создает условия, характеризующиеся несоответствием эффективного коронарного кровообращения и потребности миокарда в кислороде, что является основой развития ишемической болезни сердца. При этом дистальнее стеноза пораженной коронарной артерии создается определенная степень гипоксии сердечной мышцы, что приводит к нарушению процессов метаболизма миокарда.

Большое значение в развитии ишемической болезни сердца приобретает состояние коллатерального кровообращения. Коронарные артерии у здоровых людей анастомозируют друг с другом только на уровне концевых разветвлений. При нарушениях в магистральных стволах коронарных артерий состояние коллатерального кровообращения определяют компенсаторно-приспособительные реакции при ишемической болезни сердца. При этом состоятельность коллатерального кровообращения определяется: во-первых, наличием остаточного просвета в пораженной артерии, во-вторых, развитием анастомозов прямых (коллатерали, соединяющие участок пораженной артерии выше места окклюзии с веточками дистальнее его), интракоронарных (коллатерали между дистальными отделами пораженной артерии с другой магистральной артерией), межкоронарных (коллатерали между магистральными артериями), кровоснабжением через тебезиевы сосуды.

При полном коллатеральном кровообращении кровь по анастомозам и боковым ветвям закупоренной артерии течет ретроградно, при неполном ? ретроградный кровоток может быть лишь в некоторых ветвях закупоренной артерии, а в осталных ветвях кровь течет ортоградно. При этом коллатеральное кровообращение осуществляется в основном через артериолы, минуя капилляры. Большое значение в развитии ишемической болезни сердца в настоящее время отводится повышению функции свертывающей и угнетению противосвертывающей системы крови с нарушением процессов микроциркуляции в системе коронарного кровообращения.

В классификации ишемической болезни сердца выделяются различные ее клинические формы и варианты течения: 1) формы с хроническим течением стенокардия, диффузный, очаговый постинфарктный кардиосклероз; 2) форма с острым течением; 3) промежуточные формы ишемической болезни сердца (очаговая дистрофия миокарда, предынфарктное состояние), острый инфаркт миокарда (мелкоочаговый, крупиоочаговый, трансмуральный, повторный, рецидивирующий; 4) атипичные варианты течения инфаркта миокарда (безболевая, гастралгическая, аритмическая, церебральная), острая аневризма сердца.

Клинические проявления хронической ишемической болезни сердца выражаются обычно приступами стенокардии: острой приступообразной болью в области сердца, за грудиной с иррадиацией ее в левое плечо, руку, шею, челюсть. Может отмечаться атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги, эпигастральную область и др. Боль сопровождается чувством страха, ощущением беспокойства. Нередко при этом возникают симптомы, указывающие на участие вегетативной нервной системы (побледнение кожных покровов, потливость, полиурия после завершения болевого приступа). Длительность болевого приступа от нескольких секунд, когда возникает резкая «прокалывающая» или «режущая» боль, до 10-20 мин. По интенсивности и характеру могут быть давящие, снимающие, жгучие, ноющие боли. Приступ болей может быть связан с ходьбой, физическим напряжением, что послужило основанием для названия их стенокардией напряжения, или возникать в условиях покоя, нередко в ночное время, что обозначается термином «стенокардии покоя». Крайне характерным признаком стенокардии является быстрое купирование боли после приема нитроглицерина. Общее состояние больного в момент развития стенокардии довольно характерно: больной останавливается, старается сохранить неподвижное положение, бледнеет. Обычно боль не связана с актом дыхания, одышка, цианоз отсутствуют. Приступ заканчивается также внезапно, как и начался, возникает гиперемия лица, резкая слабость, в некоторых случаях окончание приступа завершается развитием urina spastica. При объективном обследовании больного в период болевого приступа может отмечаться некоторое приглушение тонов сердца, как правило, отмечается урежение пульса, иногда сопровождающееся нарушением ритма (электросистолическая аритмия). Артериальное давление чаще умеренно повышается. У больных гипертонической болезнью развитие кризов может сопровождаться приступами стенокардии.

Стенокардия напряжения возникает при ходьбе, чаще при выходе из помещения на улицу, особенно в холодную погоду при сильном ветре. При этом может отмечаться связь между частотой приступов стенокардии и изменением метеорологических условий.

Стенокардия покоя возникает нередко в ночное время. При этом отмечаются интенсивные боли в соответствующих областях, которые в некоторых случаях сопровождаются ощущением «нехватки» воздуха.

В некоторых случаях отмечаются атипичные проявления хронической ишемической болезни сердца, которые по своему характеру соответствуют атипичным вариантам инфаркта миокарда. При этом могут возникать приступообразные боли в эпигастральной области, которые распространяются в загрудинное пространство; в других случаях коронарная недостаточность проявляется приступообразной одышкой, удушьем или болевыми ощущениями и гиперестезией кожи в зонах иррадиации болей.

Течение хронической коронарной недостаточности характеризуется волнообразным нарастанием приступов стенокардии с их учащением и усилением с последующим наступлением ремиссии, когда приступы стенокардии либо полностью прекращаются, либо становятся редкими.

Длительность заболевания может быть различной: от 2-3 до 10-20 лет. В основе развития болевых приступов у больных первой группы лежат процессы нарушения нейрогуморальной регуляции коронарного кровообращения, так называемая коронарно-метаболическая дизадаптация функционального генеза. В данной группе больных при специальном коронарографическом исследовании отмечаются начальные явления атеросклероза венечных артерий с возможным развитием коронарного спазма. Ко второй группе относятся больные со значительным поражением коронарных артерий атеросклеротическим процессом, у которых патогенетическая роль спазма в системе коронарных артерий представляется маловероятной. К третьей группе относятся больные с тяжелой и длительной коронарной недостаточностью. В основе заболевания лежат прогрессирующие явления стенозирующего коронаросклероза всех трех основных ветвей коронарных артерий.

Состояние кровоснабжения миокарда на уровне мелких артерий и капилляров определяется путем скеннирования миокарда. Этот метод основан па распределении радиоактивных микросфер альбумина пропорционально кровотоку по артериальному капиллярному руслу сердечной мыщцы.

Полученные скенограммы дают визуальное представление о кровоснабжении миокарда на уровне артериальной капиллярной сети. Достаточно четко определяются зоны миокарда пониженного кровоснабжения в отличие от зон нормального кровоснабжения. При этом можно судить не только о наличии, величине и локализации участком ишемии, но также и о степени ее выраженности.

Для выявления и изучения хронической коронарной недостаточности в последнее время стал применяться метод электрической стимуляции сердечного ритма. Этот метод позволяет изучить изменение ЭКГ, общей и внутрисердечной гемодинамики и ряда биохимических показателей при искусственно вызванной тахикардии.

Дифференциальная диагностика стенокардии должна проводиться прежде всего с целым рядом заболеваний сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, пороки сердца, расслаивающая аневризма аорты, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, кардиопатии различного генеза). Во вторую очередь следует исключить заболевания органов дыхания, проявляющиеся болевыми ощущениями в грудной клетке: сухой или экссудативньш плеврит, острая плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, острый абсцесс легких, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, спаечный процесс в плевре. В-третьих, болевые ощущения в грудной клетке могут возникать при заболеваниях костно-мышечного, суставного аппарата грудной клетки: деформирующем спондилезе шейно- грудного отдела позвоночника, деформиру ощем артрозе плечевого сустава, миозите, межреберной невралгии, травме грудной клетки, опоясывающем лишае, в-четвертых, в грудную клетку могут иррадиировать боли при патологии органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь, панкреатит), диафрагмальной грыже.

При всех формах ишемической болезни сердца профилактика определяется предупреждением развития и прогрессирования коронарного атеросклероза. Профилактические мероприятия включают в себя первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика подразумевает выявление и предупреждение ишемической болезни сердца у лиц без клинических признаков заболевания, но имеющих те или иные факторы риска. Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий по предупреждению прогрессирования и осложнений ишемической болезни сердца на фоне имеющейся клинической картины заболевания.
Основой профилактики является  соблюдение правильного режима жизни с достаточной физической активностью, систематическими занятиями спортом, физическим трудом. Такой режим ведет к нормализации обменных процессов, обеспечивает повышение выносливости сердечнососудистой системы и экономичности деятельности организма.

Значительное место должны занимать вопросы диетического режима. Его основное направление •заключается в понижении общего калоража, Соответствии диеты массе тела и энергетическим потребностям организма, в ограничении продуктов питания, содержащих высокоусвояемые углеводы и холестерин. Весьма важны правильный режим жизни, пребывание на воздухе, сохранение хорошего «психологического климата».
Лицам с повышенным артериальным давлением необходимо постоянное медикаментозное лечение, больным сахарным диабетом — адекватная коррекция углеводного обмена.
Особенно важно обратить внимание на лиц с высоким риском развития заболевания. Таких больных необходимо выявить при профилактических осмотрах и обследованиях населения, больше их среди мужчин 35—40-летнего возраста.
Лечение ишемической болезни сердца

При лечении хронической ишемической болезни сердца следует учитывать необходимость воздействия на сложные механизмы патогенеза атеросклероза и прежде всего на устранение факторов риска ишемической болезни сердца — артериальной гипертонии, нарушения липидного обмена, избыточной массы тела, гипокинезии, вредных привычек. В этом отношении особое значение приобретает комплекс мероприятий диетического, социально-гигиенического и медикаментозного характера.