Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни. Часто хронический холецистит возникает у больных гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями органов пищеварения, а также ожирением.
Патологическая анатомия
При хроническом холецистите желчный пузырь часто уменьшен в размерах, иногда сращен спайками с окружающими органами: поперечной ободочной кишкой, сальником, желудком, двенадцатиперстной кишкой, иногда за счет спаек деформирован, стенка его утолщена, изменена рубцово-воепалительным процессом; слизистая оболочка склерозирована, нередко изъязвлена, дно язв покрыто грануляциями. Часто в желчном пузыре обнаруживаются камни, а признаки хронического воспалительного процесса имеются также в желчных протоках. В редких случаях слизистая оболочка пузыря покрыта желтоватыми зернышками, состоящими из клеток с включениями липоидов; внутренняя поверхность стенки пузыря в этом случае напоминает поверхность ягод земляники.
Симптомы хронического холецистита
Больные хроническим холециститом обычно ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, постоянные или возникающие через 1—3 ч после приема обильной и особенно жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча и шеи или в область правой лопатки. Периодически могут возникать резкие боли, напоминающие желчную колику. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области.
Нередко наблюдаются разнообразные диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации, чередование запоров и поносов. Могут отмечаться симптомы неврастении: раздражительность, бессонница.
Осмотр не выявляет значительных изменений. Желтуха наблюдается редко, в основном при вторичном поражении печени. При осмотре и перкуссии живота можно отметить умеренный метеоризм. При поверхностной пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. Иногда можно отметить в этой зоне легкое мышечное сопротивление брюшной стенки («резистентность»). Часто положительны симптомы Мюсси — Георгиевского, Грекова — Ортнера, Образцова — Мерфи. При осложнениях хронического холецистита и развитии хронического гепатита, холангита печень может быть несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется.
Нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция наблюдаются при обострениях процесса. Диагностическое значение при хроническом холецистите имеют данные дуоденального зондирования: часто не удается получить пузырной порции «В» желчи вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и пузырного рефлекса, или же эта порция желчи имеет лишь несколько темную окраску, чем «А» и «С», часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, особенно в порции «В» желчи. Обнаружению так называемых лейкоцитов в желчи последнее время не придают такого значения как раньше, как правило, «лейкоциты» в желчи оказываются ядрами распадающихся вследствие аутолиза клеток дуоденального эпителия (лейкоцитоиды). Иногда в порциях желчи обнаруживаются лямблии или их цисты. Бактериологическое исследование позволяет определить микрофлору дуоденального содержимого. Правда, оно никогда не дает уверенности, что выделенные штаммы микроорганизмов являются возбудителями холецистита, а не обычными обитателями двенадцатиперстной кишки.
При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто на рентгенограммах его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности его слизистой оболочки. После приема раздражителя — холецистокинетика (обычно 2 яичных желтка) отмечается недостаточное сокращение его.
Течение хронического холецистита в большинстве случаев характеризуется чередованием периодов ремиссий и обострений, последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.
В большинстве случаев течение хронического холецистита сравнительно доброкачественное, длящееся многие годы, с ухудшением общего состояния больных и временной потерей трудоспособности лишь на периоды обострений болезни. Выделяют следующие формы хронического холецистита в зависимости от особенностей его течения: латентную (вяло текущую), наиболее распространенную — рецидивирующую и с более тяжелым течением — гнойно-язвенную.
Осложнениями хронического холецистита является присоединение хронического холангита, гепатита. Учитывая, что приблизительно в 70% случаев общий желчный и панкреатический протоки перед впадением в двенадцатиперстную кишку объединяются, не удивительно частое сочетание хронического холецистита и панкреатита. Часто воспалительный процесс является толчком к образованию камней в желчном пузыре.
Дифференциальный диагноз
Хронический холецистит следует дифференцировать с желчнокаменной болезнью (правда, эти два заболевания часто сочетаются), с хроническим холангитом.
Лечение хронического холицистита
При тяжелых обострениях хронического холецистита больные госпитализируются и лечение проводится, как при остром холецистите. В более легких случаях возможно амбулаторное лечение с временным освобождением пациентов от работы. Назначается постельный режим, щадящее диетическое питание (стол № 5а по Певзнеру) с приемом пищи 4—6 раз в день.
Медикаментозное лечение имеет целью: 1) борьбу с инфекцией; 2) устранение болевых ощущений, спазмов желчевыделительной системы; 3) улучшение .оттока желчи. Из антибиотиков чаще используют препараты широкого спектра действия: олететрин, эритромицин, ампициллин или гликоциклин, мономицин. Если проводилось бактериологическое исследование желчи и определялась чувствительность высеянной флоры к антибиотикам, предпочтительнее использовать те из них, к которым чувствительность наиболее высокая, хотя полной уверенности, что выделенный вид бактерий в действительности является возбудителем холецистита, быть не может. Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин).
Назначение спазмолитических и холинолитических средств имеет целью борьбу с дискинезией желчных путей, устранение спастических сокращений протоков и спастических болей, улучшение желчеоттока. С этой целью при нерезких обострениях холецистита и в период стихания воспалительных явлений назначают дуоденальные зондирования (через 1—2 дня, на курс — 8—12) или так называемые «слепые», или беззондовые, тюбажи, при которых больной в течение 10—15 мин, лежа на правом боку, выпивает маленькими глотками 50 мл 25% сульфата магния или теплой минеральной воды (Ессентуки № 17 ), а затем в течение часа остается лежать в этом же положении с теплой грелкой, наложенной на область печени. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермию, УВЧ, индуктотермию).
С целью улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначаются желчегонные средства (аллохол, дегидрохолевая кислота, холензим). Последний содержит помимо сухой желчи ферменты поджелудочной железы и кишечника и особенно показан при сочетании холецистита с хроническим гастритом или панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью. При обтурационной желтухе желчегонные средства, содержащие желчные кислоты, неэффективны и могут усилить кожный зуд и другие симптомы интоксикации желчными кислотами.
Широко используются желчегонные средства растительного происхождения — отвар (10:250) цветков бессмертника, отвар или настой кукурузных рылец (10:200) по 1 столовой ложке 3 раза в день, таблетки берберина сульфата (алкалоид из листьев барбариса) по 0,005—0,01 г . Хорошо зарекомендовали себя также синтетические желчегонные препараты: оксафенамид, циквалон, никодин.
Эффект при хронических холециститах оказывают минеральные воды — Ессентуки № 4 и № 17, Славяновская, Смирновская, Миргородская, Нафтуся, Новоижевская и некоторые другие (в теплом виде по 3Д— 1 стакану 3 раза в день за час до еды), растворы магния сульфата (по 1 столовой ложке 25% раствора 3 раза в день) или карловарской соли (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день).
После устранения обострения холецистита и для профилактики обострений (желательно ежегодно) больных следует направлять на санаторно-курортное лечение в Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин, Карловы Вары или другие санатории, в том числе и местные, предназначенные для лечения заболеваний органов пищеварения.
При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях хронического холецистита проводят хирургическое лечение (обычно холецистэктомию).
Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговых инфекций.