Хронический колит — хроническое воспалительное поражение толстой кишки, являющееся одним из наиболее частых заболеваний системы пищеварения.
Этиология хронических колитов весьма разнообразна; по этиологическому принципу различают следующие их виды:
1) колиты инфекционного происхождения: вызываемые возбудителями кишечных инфекций, в первую очередь шигеллами, бактериями рода сальмонелл, редко — микобактериями туберкулеза, гонококками, бледной трепонемой и др.; неспецифические, или «постинфекционные» колиты, вызываемые и поддерживаемые условно-патогенной и сапрофитной флорой кишечника человека; 2) колиты, вызываемые патогенными грибками (наблюдаются редко); 3) протозойные колиты, вызываемые возбудителями амебиаза (Entamoeba hystolytica), реже — балантидиаза (Balantidium coli), лямблиоза (Lamblia intesti) и др, Колиты инфекционной и протозойной природы подробно рассматриваются в курсе инфекционных болезней, 4) колиты паразитарного (гельминтозного) происхождения. Самостоятельным этиологическим фактором хронического колита гельминты, по-видимому, являются очень редко, но могут поддерживать воспалительный процесс, вызванный другой причиной «алиментарные» колиты, возникающие вследствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты и т. д.;5) «сопутствующие» колиты, сопровождающие ахилические гастриты, 6) панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты; 7) токсические колиты, возникающие вследствие длительных экзогенных интоксикаций «колотропными» веществами, поражающими преимущественно стенку толстой кишки; 8) колиты аллергической природы, возникающие при пищевой аллергии; колиты вследствие длительного механического раздражения стенки толстой кишки. Возникают при хроническом копростазе (вследствие механического препятствия для продвижения каловых масс по кишке — сужение ее просвета опухолью, спайками, в результате аномалии развития д., атонических запоров), при злоупотреблении слабительными клизмами и свечами.
Однако нередко хронические колиты имеют несколько этиологических факторов, которые, взаимно усиливая свое действие, вызывают хроническое воспаление толстой кишки. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается.
Патогенез
Основными механизмами развития хронического колита во многих случаях являются непосредственное длительное раздражающее и повреждающее действие различных механических и токсических факторов на стенку толстой кишки. Инфекционные, протозойные и грибковые колиты принимают хроническое течение при снижении защитных сил организма, иммуногенеза, в результате непосредственного токсического, а в ряде случаев и токсикоаллергического действия возбудителей этих заболеваний и продуктов, образующихся при их распаде, на кишечную стенку. Такой же в общих чертах патогенез хронического колита, развивающегося при длительно существующем дисбактериозе кишечника. По-видимому, нередко хроническое воспалительное поражение толстой кишки поддерживается за счет выработки аутоантител к видоизмененным под влиянием первично действующего этиологического начала собственным белкам эпителия кишечной стенки «аутоагрессия»
Патогенез хронического колита в известной степени связан с локализацией очага поражения. Так, тифлиты чаще сопутствуют хроническому энтериту и аппендициту, нередко бывают алиментарного происхождения, или слепая кишка вовлекается в процесс в результате перехода воспалительно-спаечного процесса при хроническом правостороннем аднексите. Поражение поперечной ободочной кишки и особенно ее дистальной части нередко обусловлено затруднением прохождения ее содержимого через заостренный левый изгиб в нисходящую ободочную кишку — так называемый синдром селезеночной кривизны.
В происхождении хронического проктита и проктосигмоидита особую роль играют бактериальная дизентерия, хронические запоры, систематическое раздражение слизистой оболочки прямой кишки (злоупотребление слабительными и лечебными клизмами, свечами).
Патологическая анатомия
При катаральных колитах наблюдаются отек и нерезко выраженная инфильтрация собственной слизистой оболочки кишки лимфоцитами и плазматическими клетками, гранулоцитами. При более тяжелых формах воспалительного процесса воспалительный отек, гиперемия и клеточная инфильтрация слизистой оболочки резко выражены (последняя нередко достигает мышечного слоя), ее поверхность покрыта слизью, местами эрозирована или даже изъязвлена, отмечается гиперплазия лимфатических фолликулов, в ряде случаев — большое количество «крипт-абсцессов». Хронический дизентерийный и токсический колиты нередко протекают с выраженными фибринозными наложениями на поверхности слизистой оболочки кишки. При длительно протекающем хроническом колите преобладают атрофические процессы в стенке толстой кишки: крипты становятся менее глубокими, их просвет неравномерно расширяется, число крипт на единицу поверхности внутренней стенки кишки уменьшается, поверхностный цилиндрический эпителий слизистой оболочки уплощается. Наблюдается утолщение и гомогенизация базальной мембраны эпителия, поражаются кровеносные капилляры и лимфатические сосуды стенки кишки, а также внутриклеточные нервные сплетения (наблюдаются дистрофия и распад нерв;ных волокон, гибель ганглиозных клеток), разрастание соединительной ткани в слизистом и подслизистом слоях. Обнаруживаются также дистрофические изменения в солнечном сплетении и пограничных симпатических стволах.
Симптомы хронического колита
Основными симптомами являются нарушения стула: преобладают поносы от 2—3 до 10—15 раз и более в сутки или запоры; нередко наблюдается чередование поносов и запоров. Характерен симптом недостаточного опорожнения кишечника: выделение небольшого количества кашицеобразных или жидких каловых масс со слизью с ощущением неполного опорожнения кишечника. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, или только слизи, или слизи с прожилками крови. При спастическом колите, особенно при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид («овечий кал»).
Частым симптомом хронического колита являются тупые боли в животе, обычно локализующиеся в боковых или нижних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи и перед дефекацией. Иногда боли приобретают спастический характер (при «спастическом колите»), приступ болей может сопровождаться отхождением газов или возникновением позыва к дефекации. При обострении проктита возникают болезненные тенезмы; боли могут сохраняться некоторое время после дефекации, возникать при проведении очистительной клизмы, стихать от применения тепла (грелка, компресс), после приема холинои спазмолитиков.
При распространении воспалительного процесса на серозную оболочку толстой кишки (перизсолит) боли, имея постоянный характер, усиливаются от тряски, при ходьбе и облегчаются в положении лежа. При периколите и возникновении мезаденита боли могут усиливаться от тепловых процедур; упорные ноющие боли по всему животу или локализующиеся преимущественно в подложечной области, не связанные с приемом пищи, актом дефекации, трудно поддающиеся лечению, наблюдаются при сопутствующем ганглионите, особенно солярите.
Метеоризм нередко наблюдается при колите, и его причиной является нарушение переваривания пищи в тонкой кишке и дисбактериоз.
Часто наблюдаются диспепсические жалобы: анорексия, подташнивание, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе, во многих случаях эти явления связаны с нередкими сопутствующими заболеваниями проксимальных отделов пищеварительной системы (гастрит, холецистит, панкреатит). Общее состояние больных в большинстве случаев мало страдает, но могут наблюдаться слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности, астеноневроти"ческий синдром. При длительно протекающем тяжелом колите может развиваться похудание как следствие анорексии, сознательных ограничений в приеме пищи,вызванных боязнью болей, позывов к дефекации, а также нерациональной неполноценной диеты. Последней причиной в основном и объясняются нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии при хроническом колите.
Пальпаторные данные весьма существенны для диагностики хронического колита, так как в большинстве случаев почти вся толстая кишка бывает доступна ощупыванию, что позволяет детально оценить ее состояние. Уже при поверхностной пальпации нередко выявляются участки болезненности брюшной стенки, располагающиеся по ходу толстой кишки, в ряде случаев при хроническом перивисцерите (отмечается даже некоторая резистентность мышц передней брюшной стенки в соответствующих участках). При глубокой пальпации пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, может иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым; в последнем случае определяется сильное урчание и даже «плеск» в соответствующем отделе кишки (в норме умеренное урчание определяется только при ощупывании слепой кишки). При периколите, ганглионите и мезадените болезненность брюшной стенки не ограничена областью расположения толстой кишки, а может наблюдаться в подложечной области и ниже по средней линии (зона локализации солнечного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений), около пупка (локализация, мезентериальных лимфатических узлов).
При копрологическом исследовании определяется большое количество воспалительных элементов: слизи и лейкоцитов; нередко выявляется большое количество йодофильной флоры, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах).
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) при хроническом колите особых изменений не выявляет или обнаруживаются функциональные нарушения (ускорение или замедление перистальтики кишки, усиленная гаустрация, спастические сокращения или, наоборот, атония кишечной стенки). При тяжелых формах колитов выявляются изменения рельефа слизистой оболочки кишки за счет воспалительного отека и инфильтрации, в ряде случаев участки рубцововоспалительного сужения просвета кишки ректороманоскопия, а в последнее время также сигмоидоскопия и колоноскопия, проводимые С помощью гибких эндоскопов, позволяют осмотреть слизистую оболочку толстой кишки непосредственно глазом и определить характер и степень морфологических изменений, выявить эрозии и язвы, которые при ирригоскопии обычно выявить не удается. Эндоскопическое исследование позволяет провести биопсию слизистой с целью гистологического и цитологического исследования, а также прицельно взять материал (слизь, гной) для бактериологического исследования, что очень ценно для точной диагностики колита и установления его этиологии.
Другие лабораторные и инструментальные исследования имеют меньшую ценность для диагностики заболевания и выявляют лишь неспецифические изменения: исследования крови в ряде случаев позволяют установить наличие гипохромной анемии, при обострениях процесса — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Обострение аллергического колита (при приеме пищевых продуктов, к которым у больного непереносимость), помимо болевого приступа, часто сопровождается лихорадкой, эозинофилией, появлением кристаллов Шарко—Лейдена в испражнениях.
Сегментарные колиты.Хронические тифлиты протекают с упорными болями в правой подвздошной области, иррадиирующими в пах, поясницу; вздутием и урчанием в правой половине живота, в большинстве случаев с выделением обильного полужидкого стула (3—5 раз в сутки) — «коровий кал». При пальпации основная болезненность сосредоточена в области слепой кишки и восходящего отдела ободочной; иногда они спастически сокращены, иногда — расслаблены, сильно урчат при ощупывании. При перитифлите в период обострения воспалительного процесса может определяться нерезко выраженный симптом Щеткина—Блюмберга, который в сочетании с иногда наблюдающимся в этих случаях субфебрилитетом, повышением СОЭ может симулировать обострение хронического аппендицита.
Изолированный трансверзит возникает сравнительно редко и во многих случаях сочетается с колоптозом. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области и левом подреберье, нередко усиливающимися после еды, метеоризмом, ощущением распирания живота, которые облегчаются после дефекации, нарушениями стула. При пальпации обращает внимание болезненная, нередко опущенная и неравномерно спазмированная поперечная ободочная кишка. При выраженных явлениях перипроцесса в области селезеночного изгиба могут возникнуть симптомы частичной, а в редких случаях и полной непроходимости кишечника.
Проктит и проктосигмоидит — самые частые формы хронического колита. Проявляются болями в левой подвздошной области и в области заднего прохода, болезненными тенезмами, метеоризмом; нередко наблюдаются запоры в сочетании с тенезмами, стул необильный, иногда типа «овечьего кала», содержит много видимой слизи, а нередко и кровь (при язвенном процессе) и гной. При пальпации отмечаются болезненность сигмовидной кишки, ее спастическое сокращение или урчание (при поносах). В ряде случаев выявляется дополнительная петля сигмовидной кишки — «долихосигма» (врожденная аномалия развития) — значительное удлинение кишки, способствующее задержке продвижения каловых масс и возникновению воспалительного процесса. Очень ценны осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее оценить состояние ее сфинктера, выявить нередко встречающуюся сопутствующую патологию, развивающуюся на фоне хронического проктита (геморрой, трещина заднего прохода, парапрсктит, выпадение прямой кишки.) или способствующую его возникновению (раздражение каловыми массами прямой кишки при сознательном подавлении рефлекса к дефекации из-за боязни болей).
В диагностике хронического проктосигмоидита большое значение имеет также ректороманоскопия.
Дифференциальный диагноз
Возникновение хронического колита после острого проктосигмоидита, проявляющегося тенезмами, выделением с каловыми массами слизи и крови, лихорадочным состоянием, заставляет предположить самый частый вид инфекционного колита — дизентерийный. Нахождение шигелл при бактериологическом исследовании каловых масс, кишечной слизи или соскоба со стенки прямой кишки (полученного при ректороманоскопии) позволяет подтвердить этот диагноз. Для диагноза хронических колитов, возникающих в результате паразитарных инвазий, основное значение имеет обнаружение соответствующих возбудителей, цист, члеников или яичек гельминтов в испражнениях; однако положительные результаты нередко обнаруживаются только при повторных исследованиях нативных препаратов из свежих, только что выделенных испражнений; для определения яиц гельминтов пользуются специальными методами их концентрации.
Своеобразную форму хронического колита представляют так называемые постдизентерийные колиты, которые выявляются у части больных, перенесших в прошлом дизентерию. В отличие от затяжных и хронических форм бактериальной дизентерии, повторные бактериологические исследования не обнаруживают возбудителя дизентерии (шигелл) в испражнениях больного. В настоящее время считается, что симптомы колита у больных, перенесших дизентерию, обусловлены остаточными, преимущественно функциональными нарушениями толстой кишки и повышенной раздражимостью рецепторов кишечной стенки в ответ на обычные факторы.
Хронические колиты необходимо дифференцировать с дискинезиями толстой кишки различного происхождения, хотя длительные функциональные расстройства кишки могут с течением времени привести к развитию хронического колита. При колитах, протекающих с запорами, следует в плане дифференциальной диагностики исключить неврогенные (рефлекторные, связанные с условиями работы), токсические (хроническая интоксикация свинцом, морфином, при длительном приеме холинолитиков), алиментарные (при недостаточном поступлении с пищевыми продуктами клетчатки) и механические (вследствие стенозов толстой кишки) причины хронической задержки стула.
Хронические колиты также следует дифференцировать с хроническими энтеритами, панкреатитами, анацидным гастритом, так как эти заболевания обычно протекают с поносами и разнообразной кишечной симптоматикой, напоминающей в ряде случаев клинику колита. Однако, помимо характерных клинических симптомов, обнаружение желудочной ахилии, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, выявление признаков нарушения полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке и процессов всасывания с помощью специальных методов исследования, приведенных в соответствующих разделах, позволяют поставить правильный диагноз. Следует еще раз отметить, что очень часто встречается и сочетание этих заболеваний с хроническим колитом.
Наконец, опухоли толстой кишки могут протекать под маской хронического колита, поэтому в подозрительных случаях всегда нужно проводить ирригоскопию, а при недостаточно ясной картине—и эндоскопическое исследование толстой кишки.
Специфические воспалительные поражения толстой кишки при туберкулезе крайне редки и обычно возникают на фоне генерализованного процесса, что облегчает диагностику.
Течение хронических колитов в одних случаях длительное, малосимптомное, в других — постепенно прогрессирующее, с чередованием периодов обострений и ремиссий, постепенным развитием атрофических изменений в стенке кишки. Осложнениями являются перфорация язв при тяжелом язвенном колите, возникновение кишечных кровотечений, в отдельных случаях — сужений просвета кишки (при рубцевании язв) и спаечного процесса — перивисцерита (при распространении воспалительного процесса на серозный покров кишки).
Лечение хронического колита
В период обострения процесса больным показано частое дробное питание (4—6 раз в сутки), диета (механически щадящая) с достаточным количеством белка (100—120 г), легкоусвояемых жиров (100—120 г) и углеводов (около 400— 500 г). Только в период наибольшей остроты процесса временно несколько ограничивают поступление в организм углеводистых продуктов (до 350 и даже 250 г) .
Основной диетой для больных хроническим колитом в период обострения является диета № 2, № 4 по Певзнеру и 4а (при преобладании бродильных процессов), по мере стихания воспалительного процесса больных переводят на диету № 46 (добавляется вчерашний белый хлеб, немного сметаны, неострый сыр, непровернутое отварное мясо или несильно обжаренная котлета, зелень, овощи и фрукты в вареном или протертом виде) и более расширенная, приближающаяся к нормальной — диета 4в (пища назначается в непротертом виде).
Медикаментозная терапия хронических колитов в период обострений включает назначение антибиотиков широкого спектра действия (группы тетрациклина, левомицетина, группы аминогликозидов и др.) или медленно всасывающихся из кишечника сульфаниламидных препаратов (сульгин, фталазол) в обычных дозах. Наиболее целесообразным и эффективным во многих случаях является назначение производных 8-оксихинолина (энтеросептол по 0,25—0,5 г 1—2 таблетки 3 раза в день, интестопан и др.), которые оказывают угнетающее действие в первую очередь на патогенную флору кишечника, уменьшают бродильные й гнилостные процессы, не подавляя нормальную кишечную флору; Полезны для восстановления нормальной кишечной флоры бифидумбактерин и бификол (препарат лиофилизированных культур бифидумбактерий и кишечной палочки). Для повышения реактивности организма назначают подкожно экстракт алоэ, пеллоидин, проводят аутогемотерапию, витаминотерапию.
При поносах назначают вяжущие и обволакивающие средства (танальбин, теальбин, тансал;, висмута нитрат основной, белую глину и др.). Широко используются с этой целью настои и отвары растений, содержащих дубильные вещества: отвары корневищ змеевика, лапчатки или кровохлебки по: 1 столовой ложке 3—6 раз в день, настой или отвар плодов черемухи, плодов черники, ольховых шишек, травы зверобоя и др. Более. выраженный эффект достигается сочетанием вяжущих и обволакивающих средств с холинолитиками (препараты белладонны, атропина сульфат, метацин). Холинолитики и миотропные спазмолитики назначают и при спастическом колите.
При проктосигмоидйте вяжущие средства нередко назначают в лекарственных клизмах . (ромашковые, таниновые, протарголовые клизмы), в виде микроклизм (взвесь висмута нитрата), а при проктите, трещине заднего прохода, геморрое местно — вяжущие средства: ксероформ, дерматол, окись цинка.
При выраженном метеоризме назначают уголь активированный (по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день), настой листа мяты перечной (5,0—200,0 мл по 1 столовой ложке несколько раз в день), цветков ромашки (10,0—200,0 мл по 1—2 столовые ложки несколько раз в день) и другие средства. Если поносы обусловлены в первую очередь секреторной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, сопутствующим энтеритом, полезны препараты пищеварительных ферментов (заместительная терапия).
При колитах, протекающих с запорами, в пищевом рационе следует увеличить количество продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, в основном в протертом или проваренном виде). Если запоры вызваны спастическим состоянием толстой кишки, полезны холинолитики,миотропные спазмолитики и тепловые процедуры. При атонии толстой кишки необходимы лечебная физкультура, массаж живота, слабительные средства (пурген, ревень, препараты крушины, вазелиновое масло, при длительной задержке стула — слабительные газообразующие свечи). По мере стихания воспалительного процесса в толстой кишке необходимость в этих средствах отпадает.
Большое место в терапии обострений хронических колитов занимают физиотерапевтические методы (кишечные орошения, грязевые аппликации, диатермия) и санаторно-курортное лечение. Большой популярностью при лечении этих заболеваний пользуются такие прославленные курорты, как Ессентуки, Железноводск, Друскининкай, а также местные санатории для больных с заболеваниями кишечного тракта.
хронического колита сводится к профилактике и своевременному лечению острых кишечных инфекционных и паразитарных заболеваний, соблюдению рационального режима и полноценности питания, тщательному прожевыванию пищи.