Хронический колит

Хронический колит — хроническое воспалитель­ное поражение толстой кишки, являющееся од­ним из наиболее частых заболеваний системы пи­щеварения.

Этиология хронических колитов весьма разно­образна; по этиологическому принципу различа­ют следующие их виды:

1) колиты инфекционного происхождения: вы­зываемые возбудителями кишечных инфекций, в первую очередь шигеллами, бактериями рода сальмонелл, редко — микобактериями тубер­кулеза, гонококками, бледной трепонемой и др.; неспецифические, или «постинфекционные» колиты, вызываемые и поддерживаемые услов­но-патогенной и сапрофитной флорой кишечни­ка человека; 2) колиты, вызываемые патогенны­ми грибками (наблюдаются редко); 3) протозойные колиты, вызываемые возбудителями амебиаза (Entamoeba hystolytica), реже — балантидиаза (Balantidium coli), лямблиоза (Lamblia intesti) и др, Колиты инфекционной и протозойной природы подробно рассматриваются в курсе инфекционных болезней, 4) колиты паразитарно­го (гельминтозного) происхождения. Самостоя­тельным этиологическим фактором хроническо­го колита гельминты, по-видимому, являются очень редко, но могут поддерживать воспали­тельный процесс, вызванный другой причиной «алиментарные» колиты, возникающие вслед­ствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты и т. д.;5) «сопутствующие» колиты, сопровождающие ахилические гастриты, 6) панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты; 7) токсиче­ские колиты, возникающие вследствие длитель­ных экзогенных интоксикаций «колотропными» веществами, поражающими преимущественно стенку толстой кишки; 8) колиты аллергической природы, возникающие при пищевой аллергии; колиты вследствие длительного механического раздражения стенки толстой кишки. Возникают при хроническом копростазе (вследствие механи­ческого препятствия для продвижения каловых масс по кишке — сужение ее просвета опухолью, спайками, в результате аномалии развития д., атонических запоров), при злоупотребле­нии слабительными клизмами и свечами.

Однако нередко хронические колиты имеют несколько этиологических факторов, которые, взаимно усиливая свое действие, вызывают хро­ническое воспаление толстой кишки. В ряде слу­чаев этиологию заболевания установить не удается.

Основными механизмами развития хронического колита во многих случаях являют­ся непосредственное длительное раздражающее и повреждающее действие различных механиче­ских и токсических факторов на стенку толстой кишки. Инфекционные, протозойные и грибко­вые колиты принимают хроническое течение при снижении защитных сил организма, иммуно­генеза, в результате непосредственного токси­ческого, а в ряде случаев и токсикоаллергического действия возбудителей этих заболеваний и продуктов, образующихся при их распаде, на кишечную стенку. Такой же в общих чертах пато­генез хронического колита, развивающегося при длительно существующем дисбактериозе кишеч­ника. По-видимому, нередко хроническое воспа­лительное поражение толстой кишки поддержи­вается за счет выработки аутоантител к видо­измененным под влиянием первично действую­щего этиологического начала собственным бел­кам эпителия кишечной стенки «аутоагрессия»

Патогенез хронического колита в известной степени связан с локализацией очага поражения. Так, тифлиты чаще сопутствуют хроническому энтериту и аппендициту, нередко бывают али­ментарного происхождения, или слепая кишка вовлекается в процесс в результате перехода воспалительно-спаечного процесса при хрониче­ском правостороннем аднексите. Поражение поперечной ободочной кишки и особенно ее дистальной части нередко обусловлено затруднени­ем прохождения ее содержимого через заострен­ный левый изгиб в нисходящую ободочную кишку — так называемый синдром селезеночной кривизны.

В происхождении хронического прок­тита и проктосигмоидита особую роль играют бактериальная дизентерия, хронические запоры, систематическое раздражение слизистой оболоч­ки прямой кишки (злоупотребление слабитель­ными и лечебными клизмами, свечами).

При катаральных колитах наблюдаются отек и нерезко выражен­ная инфильтрация собственной слизистой оболочки кишки лимфоцитами и плазматическими клетками, гранулоцитами. При более тяжелых формах воспалительного процесса воспалитель­ный отек, гиперемия и клеточная инфильтрация слизистой оболочки резко выражены (последняя нередко достигает мышечного слоя), ее поверх­ность покрыта слизью, местами эрозирована или даже изъязвлена, отмечается гиперплазия лимфа­тических фолликулов, в ряде случаев — боль­шое количество «крипт-абсцессов». Хронический дизентерийный и токсический колиты нередко протекают с выраженными фибринозными нало­жениями на поверхности слизистой оболочки кишки. При длительно протекающем хрониче­ском колите преобладают атрофические процес­сы в стенке толстой кишки: крипты становятся менее глубокими, их просвет неравномерно рас­ширяется, число крипт на единицу поверхности внутренней стенки кишки уменьшается, поверх­ностный цилиндрический эпителий слизистой оболочки уплощается. Наблюдается утолщение и гомогенизация базальной мембраны эпителия, поражаются кровеносные капилляры и лимфати­ческие сосуды стенки кишки, а также внутрикле­точные нервные сплетения (наблюдаются дис­трофия и распад нерв;ных волокон, гибель ганглиозных клеток), разрастание соединительной ткани в слизистом и подслизистом слоях. Обна­руживаются также дистрофические изменения в солнечном сплетении и пограничных симпатиче­ских стволах.

Основными симптома­ми являются нарушения стула: преобладают поносы от 2—3 до 10—15 раз и более в сутки или запоры; нередко наблюдается чередование поно­сов и запоров. Характерен симптом недостаточ­ного опорожнения кишечника: выделение неболь­шого количества кашицеобразных или жидких каловых масс со слизью с ощущением непол­ного опорожнения кишечника. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефека­цию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, или только слизи, или слизи с прожилками крови. При спастиче­ском колите, особенно при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид («овечий кал»).

Частым симптомом хронического колита явля­ются тупые боли в животе, обычно локализую­щиеся в боковых или нижних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи и перед дефе­кацией. Иногда боли приобретают спастический характер (при «спастическом колите»), приступ болей может сопровождаться отхождением газов или возникновением позыва к дефекации. При обострении проктита возникают болезненные тенезмы; боли могут сохраняться некоторое время после дефекации, возникать при проведении очистительной клизмы, стихать от применения тепла (грелка, компресс), после приема холинои спазмолитиков.

При распространении воспалительного процес­са на серозную оболочку толстой кишки (перизсолит) боли, имея постоянный характер, усили­ваются от тряски, при ходьбе и облегчаются в положении лежа. При периколите и возникнове­нии мезаденита боли могут усиливаться от теп­ловых процедур; упорные ноющие боли по всему животу или локализующиеся преимущественно в подложечной области, не связанные с приемом пищи, актом дефекации, трудно поддающиеся лечению, наблюдаются при сопутствующем ганглионите, особенно солярите.

Метеоризм нередко наблюдается при колите, и его причиной является нарушение переваривания пищи в тонкой кишке и дисбактериоз.

Часто наблюдаются диспепсические жалобы: анорексия, подташнивание, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе, во мно­гих случаях эти явления связаны с нередкими сопутствующими заболеваниями проксимальных отделов пищеварительной системы (гастрит, хо­лецистит, панкреатит). Общее состояние боль­ных в большинстве случаев мало страдает, но могут наблюдаться слабость, общее недомога­ние, снижение трудоспособности, астеноневроти"ческий синдром. При длительно протекающем тяжелом колите может развиваться похудание как следствие анорексии, сознательных ограниче­ний в приеме пищи,вызванных боязнью болей, позывов к дефекации, а также нерациональной неполноценной диеты. Последней причиной в основном и объясняются нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии при хроническом колите.

Пальпаторные данные весьма существенны для диагностики хронического колита, так как в большинстве случаев почти вся толстая кишка бывает доступна ощупыванию, что позволяет детально оценить ее состояние. Уже при поверх­ностной пальпации нередко выявляются участки болезненности брюшной стенки, располагающие­ся по ходу толстой кишки, в ряде случаев при хроническом перивисцерите (отмечается даже не­которая резистентность мышц передней брюш­ной стенки в соответствующих участках). При глубокой пальпации пораженные участки тол­стой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, может иметь место чередование спа­стически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержи­мым; в последнем случае определяется сильное урчание и даже «плеск» в соответствующем отделе кишки (в норме умеренное урчание опре­деляется только при ощупывании слепой кишки). При периколите, ганглионите и мезадените бо­лезненность брюшной стенки не ограничена об­ластью расположения толстой кишки, а может наблюдаться в подложечной области и ниже по средней линии (зона локализации солнечного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений), около пупка (локализация, мезентериальных лим­фатических узлов).

При копрологическом исследовании определя­ется большое количество воспалительных эле­ментов: слизи и лейкоцитов; нередко выявляется большое количество йодофильной флоры, перева­риваемой клетчатки и внутриклеточного крахма­ла, а также эритроцитов (при эрозивных и язвен­ных формах).

Рентгенологическое исследование толстой киш­ки (ирригоскопия) при хроническом колите осо­бых изменений не выявляет или обнаруживаются функциональные нарушения (ускорение или за­медление перистальтики кишки, усиленная гаустрация, спастические сокращения или, наоборот, атония кишечной стенки). При тяжелых формах колитов выявляются изменения рельефа слизис­той оболочки кишки за счет воспалительного отека и инфильтрации, в ряде случаев участки рубцововоспалительного сужения просвета кишки ректороманоскопия, а в последнее время так­же сигмоидоскопия и колоноскопия, проводимые С помощью гибких эндоскопов, позволяют осмотреть слизистую оболочку толстой кишки непосредственно глазом и определить характер и степень морфологических изменений, выявить эрозии и язвы, которые при ирригоскопии обычно выявить не удается. Эндоскопическое исследова­ние позволяет провести биопсию слизистой с целью гистологического и цитологического иссле­дования, а также прицельно взять материал (слизь, гной) для бактериологического исследо­вания, что очень ценно для точной диагностики колита и установления его этиологии.

Другие лабораторные и инструментальные исследования имеют меньшую ценность для диаг­ностики заболевания и выявляют лишь неспеци­фические изменения: исследования крови в ряде случаев позволяют установить наличие гипохромной анемии, при обострениях процесса — умерен­ный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле­во, ускорение СОЭ. Обострение аллергического колита (при приеме пищевых продуктов, к кото­рым у больного непереносимость), помимо боле­вого приступа, часто сопровождается лихорад­кой, эозинофилией, появлением кристаллов Шарко—Лейдена в испражнениях.

Сегментарные колиты.Хронические тиф­литы протекают с упорными болями в правой подвздошной области, иррадиирующими в пах, поясницу; вздутием и урчанием в правой полови­не живота, в большинстве случаев с выделением обильного полужидкого стула (3—5 раз в сут­ки) — «коровий кал». При пальпации основная болезненность сосредоточена в области слепой кишки и восходящего отдела ободочной; иногда они спастически сокращены, иногда — расслаб­лены, сильно урчат при ощупывании. При пери­тифлите в период обострения воспалительного процесса может определяться нерезко выражен­ный симптом Щеткина—Блюмберга, который в сочетании с иногда наблюдающимся в этих слу­чаях субфебрилитетом, повышением СОЭ может симулировать обострение хронического аппен­дицита.

Изолированный трансверзит возни­кает сравнительно редко и во многих случаях сочетается с колоптозом. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области и левом под­реберье, нередко усиливающимися после еды, метеоризмом, ощущением распирания живота, которые облегчаются после дефекации, наруше­ниями стула. При пальпации обращает внимание болезненная, нередко опущенная и неравномерно спазмированная поперечная ободочная кишка. При выраженных явлениях перипроцесса в облас­ти селезеночного изгиба могут возникнуть симп­томы частичной, а в редких случаях и полной непроходимости кишечника.

Проктит и проктосигмоидит — самые частые формы хронического колита. Проявляются болями в левой подвздош­ной области и в области заднего прохода, болез­ненными тенезмами, метеоризмом; нередко наб­людаются запоры в сочетании с тенезмами, стул необильный, иногда типа «овечьего кала», со­держит много видимой слизи, а нередко и кровь (при язвенном процессе) и гной. При пальпации отмечаются болезненность сигмовидной кишки, ее спастическое сокращение или урчание (при по­носах). В ряде случаев выявляется дополнитель­ная петля сигмовидной кишки — «долихосигма» (врожденная аномалия развития) — значительное удлинение кишки, способствующее задержке про­движения каловых масс и возникновению воспа­лительного процесса. Очень ценны осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, позво­ляющее оценить состояние ее сфинктера, выя­вить нередко встречающуюся сопутствующую па­тологию, развивающуюся на фоне хронического проктита (геморрой, трещина заднего про­хода, парапрсктит, выпадение прямой кишки.) или способствующую его возникновению (раздражение каловыми массами прямой кишки при сознательном подавлении рефлекса к дефека­ции из-за боязни болей).

В диагностике хронического проктосигмоидита большое значение имеет также ректороманоскопия.

Возникновение хронического колита после острого проктосиг­моидита, проявляющегося тенезмами, выделени­ем с каловыми массами слизи и крови, лихора­дочным состоянием, заставляет предположить самый частый вид инфекционного колита — ди­зентерийный. Нахождение шигелл при бактерио­логическом исследовании каловых масс, кишеч­ной слизи или соскоба со стенки прямой кишки (полученного при ректороманоскопии) позволяет подтвердить этот диагноз. Для диагноза хрони­ческих колитов, возникающих в результате па­разитарных инвазий, основное значение имеет обнаружение соответствующих возбудителей, цист, члеников или яичек гельминтов в испраж­нениях; однако положительные результаты не­редко обнаруживаются только при повторных исследованиях нативных препаратов из свежих, только что выделенных испражнений; для опре­деления яиц гельминтов пользуются специаль­ными методами их концентрации.

Своеобразную форму хронического колита представляют так называемые постдизентерий­ные колиты, которые выявляются у части боль­ных, перенесших в прошлом дизентерию. В отли­чие от затяжных и хронических форм бактериаль­ной дизентерии, повторные бактериологические исследования не обнаруживают возбудителя ди­зентерии (шигелл) в испражнениях больного. В настоящее время считается, что симптомы ко­лита у больных, перенесших дизентерию, обусло­влены остаточными, преимущественно функцио­нальными нарушениями толстой кишки и повышенной раздражимостью рецепторов кишечной стенки в ответ на обычные факторы.

Хронические колиты необходимо дифференци­ровать с дискинезиями толстой кишки различ­ного происхождения, хотя длительные функцио­нальные расстройства кишки могут с течением времени привести к развитию хронического коли­та. При колитах, протекающих с запорами, сле­дует в плане дифференциальной диагностики исключить неврогенные (рефлекторные, связан­ные с условиями работы), токсические (хроническая интоксикация свинцом, морфином, при длительном приеме холинолитиков), алиментарные (при недостаточном поступлении с пищевыми продуктами клетчатки) и механиче­ские (вследствие стенозов толстой кишки) причи­ны хронической задержки стула.

Хронические колиты также следует дифферен­цировать с хроническими энтеритами, панкреа­титами, анацидным гастритом, так как эти забо­левания обычно протекают с поносами и разно­образной кишечной симптоматикой, напоминаю­щей в ряде случаев клинику колита. Однако, помимо характерных клинических симптомов, обнаружение желудочной ахилии, недостаточно­сти внешнесекреторной функции поджелудочной железы, выявление признаков нарушения полост­ного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке и процессов всасывания с помощью спе­циальных методов исследования, приведенных в соответствующих разделах, позволяют поста­вить правильный диагноз. Следует еще раз отме­тить, что очень часто встречается и сочетание этих заболеваний с хроническим колитом.

Наконец, опухоли толстой кишки могут проте­кать под маской хронического колита, поэтому в подозрительных случаях всегда нужно проводить ирригоскопию, а при недостаточно ясной карти­не—и эндоскопическое исследование толстой кишки.

Специфические воспалительные поражения толстой кишки при туберкулезе крайне редки и обычно возникают на фоне генерализованного процесса, что облегчает диагностику.

Течение хронических колитов в одних случаях длительное, малосимптомное, в других — посте­пенно прогрессирующее, с чередованием перио­дов обострений и ремиссий, постепенным раз­витием атрофических изменений в стенке кишки. Осложнениями являются перфорация язв при тяжелом язвенном колите, возникновение кишеч­ных кровотечений, в отдельных случаях — суже­ний просвета кишки (при рубцевании язв) и спаеч­ного процесса — перивисцерита (при распростра­нении воспалительного процесса на серозный покров кишки).

В период обострения процесса боль­ным показано частое дробное питание (4—6 раз в сутки), диета (механически щадящая) с достаточ­ным количеством белка (100—120 г), легкоусвояе­мых жиров (100—120 г) и углеводов (около 400— 500 г). Только в период наибольшей остроты процесса временно несколько ограничивают по­ступление в организм углеводистых продуктов (до 350 и даже 250 г) .

Основной диетой для больных хроническим колитом в период обострения является диета № 2, № 4 по Певзнеру и 4а (при преобладании бродильных процессов), по мере стихания воспалительного процесса больных переводят на дие­ту № 46 (добавляется вчерашний белый хлеб, немного сметаны, неострый сыр, непровернутое отварное мясо или несильно обжаренная котлета, зелень, овощи и фрукты в вареном или протер­том виде) и более расширенная, приближающаяся к нормальной — диета 4в (пища назначается в непротертом виде).

Медикаментозная терапия хронических коли­тов в период обострений включает назначение антибиотиков широкого спектра действия (груп­пы тетрациклина, левомицетина, группы аминогликозидов и др.) или медленно всасывающихся из кишечника сульфаниламидных препаратов (сульгин, фталазол) в обычных дозах. Наиболее целесообразным и эффективным во многих слу­чаях является назначение производных 8-оксихинолина (энтеросептол по 0,25—0,5 г 1—2 таб­летки 3 раза в день, интестопан и др.), которые оказывают угнетающее действие в первую оче­редь на патогенную флору кишечника, уменьша­ют бродильные й гнилостные процессы, не подавляя нормальную кишечную флору; Полезны для восстановления нормальной кишечной флоры бифидумбактерин и бификол (препарат лиофилизированных культур бифидумбактерий и кишеч­ной палочки). Для повышения реактивности орга­низма назначают подкожно экстракт алоэ, пеллоидин, проводят аутогемотерапию, витамино­терапию.

При поносах назначают вяжущие и обволаки­вающие средства (танальбин, теальбин, тансал;, висмута нитрат основной, белую глину и др.). Широко используются с этой целью настои и отвары растений, содержащих дубильные ве­щества: отвары корневищ змеевика, лапчатки или кровохлебки по: 1 столовой ложке 3—6 раз в день, настой или отвар плодов черемухи, плодов черники, ольховых шишек, травы зверобоя и др. Более. выраженный эффект достигается сочета­нием вяжущих и обволакивающих средств с холинолитиками (препараты белладонны, атропина сульфат, метацин). Холинолитики и миотропные спазмолитики назначают и при спасти­ческом колите.

При проктосигмоидйте вяжущие средства не­редко назначают в лекарственных клизмах . (ромашковые, таниновые, протарголовые клизмы), в виде микроклизм (взвесь висмута нитрата), а при проктите, трещине заднего прохода, геморрое местно — вяжущие средства: ксеро­форм, дерматол, окись цинка.

При выраженном метеоризме назначают уголь активированный (по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день), настой листа мяты перечной (5,0—200,0 мл по 1 столовой ложке несколько раз в день), цветков ромашки (10,0—200,0 мл по 1—2 столовые лож­ки несколько раз в день) и другие средства. Если поносы обусловлены в первую очередь секретор­ной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, сопутствующим энтеритом, полезны препараты пищеварительных ферментов (замес­тительная терапия).

При колитах, протекающих с запорами, в пи­щевом рационе следует увеличить количество продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, в основном в протертом или проваренном виде). Если запоры вызваны спастическим состоянием толстой кишки, полезны холинолитики,миотропные спазмолитики и тепловые процедуры. При атонии толстой кишки необходимы лечебная физ­культура, массаж живота, слабительные средст­ва (пурген, ревень, препараты крушины, вазели­новое масло, при длительной задержке стула — слабительные газообразующие свечи). По мере стихания воспалительного процесса в толстой кишке необходимость в этих средствах отпадает.

Большое место в терапии обострений хрониче­ских колитов занимают физиотерапевтические методы (кишечные орошения, грязевые апплика­ции, диатермия) и санаторно-курортное лечение. Большой популярностью при лечении этих заболеваний пользуются такие прославлен­ные курорты, как Ессентуки, Железноводск, Друскининкай, а также местные санатории для больных с заболеваниями кишечного тракта.

хронического колита сводится к профилактике и своевременному лечению острых кишечных инфекционных и паразитарных заболе­ваний, соблюдению рационального режима и пол­ноценности питания, тщательному прожевыва­нию пищи.