Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — хроническое воспале­ние поджелудочной железы. Заболевание встре­чается сравнительно часто — по секционным данным от 0.18 до 6% случаев, однако в клини­ческой практике оно, по-видимому, встреча­ется еще чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический панкреатит выявляется в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспали­тельный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вто­ричные или сопутствующие панкреатиты, посте­пенно развивающиеся на фоне других заболева­ний пищеварительного тракта (хронического гас­трита, холецистита, энтерита) и патогене­тически связанные с ними.

Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. В хро­нический панкреатит может перейти затянув­шийся острый панкреатит, но чаще он формиру­ется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное питание, частое упо­требление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с системати­ческим дефицитом в пище белков и витаминов. Часто хронический панкреатит выявляется при ожирении, осложняет течение холецистита, жел­чнокаменной болезни, пенетрирующих язв же­лудка или двенадцатиперстной кишки. Среди других этиологических факторов следует назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое поражение сосудов поджелудоч­ной железы, многие инфекционные заболевания (особенно инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свин­цом, ртутью, фосфором, мышьяком, аллерги­ческие состояния.

Одним из ведущих механизмов развития хро­нического воспалительного процесса в поджелу­дочной железе является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических фер­ментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенно аутолиз паранхимы железы; одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая за­тем рубцово сморщивается, приводя к склеро­зированию органа. В развитии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса, как установлено, большое значение имеют процессы аутоагрессии.

При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцати­перстной кишки или из желчных путей через пан­креатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения пан­креатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный стеноз или опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая попадание дуоденального содержимого, активи­рующего трипсин, в вирсунгов проток.

Характерны посте­пенно прогрессирующая атрофия паренхимы же­лезы и разрастание соединительной ткани. Под­желудочная железа бледно-серого цвета, плотная, в большинстве случаев уменьшена в размерах. Рисунок строения стерт, отмечается воспали­тельная инфильтрация стромы и паренхимы ор­гана, протоки железы могут быть расширены, в теле железы нередко обнаруживаются кисты, реже — кальцификаты. Островковая ткань желе­зы, как правило, в меньшей степени вовлекается в рубцово-воспалктельный процесс. Воспали­тельный процесс может быть диффузным и охва­тывать всю железу или ограниченным, например локализоваться только с области головки или хвоста поджелудочной железы.

Симптоматика хрониче­ского панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве случаев включает следующие признаки: 1) боль в эпигастральной области и (или) левом подреберье; 2) разнообразные диспепсические явления; 3) так называемые панкреатогенные поносы; 4) похудание; 5) присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации про­цесса в области головки поджелудочной железы; при вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом под­реберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространя­ясь из эпигастральной области влево вдоль ре­берного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны; они могут быть постоянными (давящими, ноющи­ми), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после прие­ма жирной или острой пищи, или быть присту­пообразными. При пальпации обычно отмечает­ся более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом авторов описаны особые болевые точки и зоны, болезненность в которых при надавлива­нии отмечается с несколько большим постоян­ством. Так, при воспалении головки поджелудоч­ной железы боль может отмечаться при давле­нии в так называемой панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проек­ции на переднюю брюшную стенку места впа­дения вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше ли­нией, передней срединной линией тела и перпен­дикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезнен­ность в точке, расположенной в левом ребернопозвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого груд­ного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в об­ласти проекции поджелудочной железы на перед­нюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хро­ническом панкреатите удается лишь в единичных случаях.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Мно­гие больные отмечают также и полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище. Однако, если в результате вовлечения в воспалительный процесс и островкового аппарата поджелудочной железы развивается сахарный диабет, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Час­то наблюдаются такие симптомы, как повышен­ное слюноотделение, отрыжка, приступы тошно­ты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых наблюдается склонность к поносам или чередо­вание запоров и поносов. Однако в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреа­тита более характерными являются «панкреати­ческие» поносы с выделением обильного каши­цеобразного зловонного с жирным блеском кала; копрологическое исследование выявляет повы­шенное содержание в нем непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея, китаринорея).

Вследствие развития внешнесекреторной недо­статочности поджелудочной железы и наруше­ния процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в кишечнике развивается похуда­ние, в ряде случаев значительное. Ему способст­вует обычно наблюдающаяся у больных хрони­ческим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабе­та. В некоторых случаях хронический панкреа­тит, особенно в период обострения, сопровож­дается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреати­те нередко также находят изменения; чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепа­титом.

Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период акти­вации симптомов заболевания можно обнару­жить увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повы­шенного содержания в сыворотке крови глобу­линов, повышение активности аминотрансфераз и альдолазы в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется ги­пергликемия и глюкозурия, однакр для выявлени я легких степеней нарушения углеводного об­мена необходимо всем больным проводить ис­следование содержания сахара крови с «нагруз­кой» (однократной или двойной) глюкозой. При нарушениях внешнесекреторной функции подже­лудочной железы обычно выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемия.

В дуоденальном содержимом с помощью спе­циального двухканального зонда после стимуля­ции поджелудочной железы секретином и панкреозимином определяют общее количество со­ка, его «бикарбонатную щелочность»,содержа­ние трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и липазы; в моче — амила­зы (диастазы). Содержание ферментов в крови и моче повышается в период обострения, панкреа­тита, а также при препятствиях оттоку панкреа­тического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка). В дуоде­нальном содержимом концентрация ферментов и: общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом про­цессе в железе эти показатели в большей или меньшей степени снижаются, имеет место пан­креатическая гипосекреция (внешнесекреторная недостаточность).

Рентгенологическое исследование двенадцати­перстной кишки в условиях ее гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформа­ции внутреннего контура ее петли и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелу­дочной железы. В редких случаях при бескон­трастном рентгенологическом исследовании и рентгенографии определяются очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы. Некоторое диагностическое значение имеют эхография и радиоизотопное сканирова­ние поджелудочной железы.

Заболе­вание имеет затяжной характер. По особеннос­тям клинического течения выделяют следующие 5 форм заболевания: 1) хронический рецидиви­рующий панкреатит, характеризующийся отчет­ливыми периодами ремиссии и обострений про­цесса; 2) болевую форму с постоянными болями, доминирующими в клинической картине заболе­вания; 3) псевдоопухолевуго форму; 4) латентную (безболевую) форму. Со сравнительно рано воз­никающими (и быстро прогрессирующими приз­наками недостаточности функций поджелудоч­ной железы) протекает пятая — склерозирующая форма хронического панкреатита. При этой фор­ме может наблюдаться подпеченочная (механи­ческая) желтуха вследствие сдавления проходя­щего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железы.

Осложнениями хронического панкреатита яв­ляются возникновение абсцесса, кисты или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза про­тока поджелудочной железы и большого дуоде­нального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз во многих случаях труден. Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего с опухолью под­желудочной железы. При этом боль­шое значение приобретают современные методы, инструментальной диагностики: панкретоангиорентгенография, панкреатодукторентгенография (вирсунгография), проводимая с введением кон­трастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография и радиоизотоп­ное сканирование поджелудочной железы.

Может возникнуть необходимость дифферен­циальной диагностики хронического панкреатита и желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с хрони­ческими энтеритами и реже другими формами патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулез поджелудочной железы, обычно на фоне генерализированного процесса с пора­жением в первую очередь легких. Туберкулино­вые пробы в этих случаях резко положительны. В редких случаях встречается муковисцидоз — врожденное системное заболевание, ха­рактеризующееся дисфункцией внепшесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе неблюдаются атрофия, обра­зование множественных кист и фиброз. Клиниче­ская картина напоминает хронический панкреа­тит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко сочетание поражения поджелудочной железы с хроническими воспали­тельными заболеваниями легких. При частых обострениях хронического панкреа­тита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз); диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, ретро­градной вирсунгографии.

В период обострения хронического панкреатита лечение проводится, как при остром панкреатите.

Консервативное лечение хронического панкреа­тита имеет целью создание наиболее благоприят­ных условий для функционирования поджелудоч­ной железы с помощью диетических и режимных мероприятий, устранение прогрессирования вос­палительного процесса, болей, факторов, под­держивающих воспалительный процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения), а также компенсацию нарушений внешней внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, если таковые имеются.

Питание больного должно быть дробным, 5—6-разовым, но небольшими порциями. Ис­ключаются алкоголь, маринады, жареная, жир­ная и острая пища, крепкие бульоны, обладаю­щие значительным стимулируюшим действием на поджелудочную железу. Диета должна содер­жать повышенное количество белков (150 г, из них 60—70 г белков животного происхождения), которые даются в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80—70 г/сут), в основном за счет грубых жиров животного про­исхождения (свиной, бараний жир). При значи­тельной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно монои дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. Вся пища дается в теп­лом виде, так как холодные блюда могут уси­лить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди.

Среди лекарственных препаратов при обостре­ниях болезни на первом месте стоят антифер­ментные средства (гордокс, контрикал, цалол или пантрипин); при хронических панкреатитах вне обострения отдают предпочтение препара­там метаболического действия (пентоксил, ко­торый назначают по 0,2—0,4 г на прием, или метилурацил, назначаемый по 1 г 3—4 раза в день на протяжении 3—4 нед), анаболитическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метиурацил обладают спо­собностью ингибировать протеолитическое дей­ствие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средст­ва — липокаин, метионин. Антибиотики показа­ны при выраженных обострениях, предположе­нии об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или асбцедировании поджелудочной железы. При сильных болях по­казаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические аналь­гетики (анальгин, амидопирин парентерально), в особо тяжелых случаях — наркотики в соче­тании с холинолитическими и спазмолитически­ми средствами.

При внешнесекреторной недостаточности под­желудочной железы с целью заместительной те­рапии назначают ферментные препараты: пан­креатин (по 0,5—1,0 г 3—4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, полизим-форте, котазим и др., витамины В2, Вб, В12, никоти­новую и аскорбиновую кислоту, витамин А.

После снятия острых явлений и с целью про­филактики обострения в дальнейшем рекоменду­ется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не пока­заны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяже­лом течении заболевания необходимо направле­ние пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного или панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы. Харак­тер операции в каждом случае определяется особенностями воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения.

Необходимо своевременное ле­чение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способ­ствующих развитию этого заболевания (произ­водственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима приема пищи.