Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы. Заболевание встречается сравнительно часто — по секционным данным от 0.18 до 6% случаев, однако в клинической практике оно, по-видимому, встречается еще чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический панкреатит выявляется в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вторичные или сопутствующие панкреатиты, постепенно развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита) и патогенетически связанные с ними.
Этиология и патогенез
Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов. Часто хронический панкреатит выявляется при ожирении, осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Среди других этиологических факторов следует назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы, многие инфекционные заболевания (особенно инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком, аллергические состояния.
Одним из ведущих механизмов развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенно аутолиз паранхимы железы; одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В развитии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса, как установлено, большое значение имеют процессы аутоагрессии.
При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный стеноз или опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая попадание дуоденального содержимого, активирующего трипсин, в вирсунгов проток.
Патологическая анатомия
Характерны постепенно прогрессирующая атрофия паренхимы железы и разрастание соединительной ткани. Поджелудочная железа бледно-серого цвета, плотная, в большинстве случаев уменьшена в размерах. Рисунок строения стерт, отмечается воспалительная инфильтрация стромы и паренхимы органа, протоки железы могут быть расширены, в теле железы нередко обнаруживаются кисты, реже — кальцификаты. Островковая ткань железы, как правило, в меньшей степени вовлекается в рубцово-воспалктельный процесс. Воспалительный процесс может быть диффузным и охватывать всю железу или ограниченным, например локализоваться только с области головки или хвоста поджелудочной железы.
Симптомы хронического панкриотита
Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве случаев включает следующие признаки: 1) боль в эпигастральной области и (или) левом подреберье; 2) разнообразные диспепсические явления; 3) так называемые панкреатогенные поносы; 4) похудание; 5) присоединение сахарного диабета.
Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы; при вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны; они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом авторов описаны особые болевые точки и зоны, болезненность в которых при надавливании отмечается с несколько большим постоянством. Так, при воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при давлении в так называемой панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проекции на переднюю брюшную стенку места впадения вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом ребернопозвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается лишь в единичных случаях.
Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также и полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище. Однако, если в результате вовлечения в воспалительный процесс и островкового аппарата поджелудочной железы развивается сахарный диабет, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала; копрологическое исследование выявляет повышенное содержание в нем непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея, китаринорея).
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения; чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.
Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период активации симптомов заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержания в сыворотке крови глобулинов, повышение активности аминотрансфераз и альдолазы в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется гипергликемия и глюкозурия, однакр для выявлени я легких степеней нарушения углеводного обмена необходимо всем больным проводить исследование содержания сахара крови с «нагрузкой» (однократной или двойной) глюкозой. При нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемия.
В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином определяют общее количество сока, его «бикарбонатную щелочность»,содержание трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и липазы; в моче — амилазы (диастазы). Содержание ферментов в крови и моче повышается в период обострения, панкреатита, а также при препятствиях оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и: общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели в большей или меньшей степени снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция (внешнесекреторная недостаточность).
Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура ее петли и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. В редких случаях при бесконтрастном рентгенологическом исследовании и рентгенографии определяются очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы. Некоторое диагностическое значение имеют эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.
Классификация, течение и осложнения
Заболевание имеет затяжной характер. По особенностям клинического течения выделяют следующие 5 форм заболевания: 1) хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся отчетливыми периодами ремиссии и обострений процесса; 2) болевую форму с постоянными болями, доминирующими в клинической картине заболевания; 3) псевдоопухолевуго форму; 4) латентную (безболевую) форму. Со сравнительно рано возникающими (и быстро прогрессирующими признаками недостаточности функций поджелудочной железы) протекает пятая — склерозирующая форма хронического панкреатита. При этой форме может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железы.
Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцесса, кисты или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз во многих случаях труден. Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего с опухолью поджелудочной железы. При этом большое значение приобретают современные методы, инструментальной диагностики: панкретоангиорентгенография, панкреатодукторентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.
Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими энтеритами и реже другими формами патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулез поджелудочной железы, обычно на фоне генерализированного процесса с поражением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны. В редких случаях встречается муковисцидоз — врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внепшесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе неблюдаются атрофия, образование множественных кист и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко сочетание поражения поджелудочной железы с хроническими воспалительными заболеваниями легких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз); диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, ретроградной вирсунгографии.
Лечение хронического панкреатита
В период обострения хронического панкреатита лечение проводится, как при остром панкреатите.
Консервативное лечение хронического панкреатита имеет целью создание наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы с помощью диетических и режимных мероприятий, устранение прогрессирования воспалительного процесса, болей, факторов, поддерживающих воспалительный процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения), а также компенсацию нарушений внешней внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, если таковые имеются.
Питание больного должно быть дробным, 5—6-разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулируюшим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60—70 г белков животного происхождения), которые даются в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80—70 г/сут), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно монои дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. Вся пища дается в теплом виде, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди.
Среди лекарственных препаратов при обострениях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал, цалол или пантрипин); при хронических панкреатитах вне обострения отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают по 0,2—0,4 г на прием, или метилурацил, назначаемый по 1 г 3—4 раза в день на протяжении 3—4 нед), анаболитическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метиурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или асбцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин парентерально), в особо тяжелых случаях — наркотики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5—1,0 г 3—4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, полизим-форте, котазим и др., витамины В2, Вб, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоту, витамин А.
После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.
Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности.
Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного или панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения.
Профилактика
Необходимо своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима приема пищи.