Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит часто выявляется через много лет после какого-либо острого воспалительного процесса в мочевых путях — цистита или пиелита. В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но нередко заболевание с самого начала протекает без острых явлений. Характерна бедность признаков, особенно в ранних стадиях болезни. В части случаев болезнь обнаруживается при случайном исследовании мочи или лишь при появлении признаков почечной недостаточности.
Больные хроническим пиелонефритом часто обращаются к врачам по поводу быстрой утомляемости, головной боли, тупых болей в эпигастральной области, субфебрилитета. Возникновение без видимой причины цистита, дизурии заставляет подумать о возможности латентного пиелонефрита.
Боли при хроническом пиелонефрите носят тупой, постоянный характер, оставаясь локализованными в почечной области, усиливаясь при обострении воспалительного процесса и при бимануальной пальпации области почек.
Температура повышается лишь при возникновении препятствий к оттоку мочи, а также в периоды обострения.

Хронический пиелонефрит протекает длительно, особенно при одностороннем поражении. Возможны периодические обострения, протекающие под видом необъяснимой лихорадки, сменяющиеся длительной ремиссией. Течение заболевания во многом определяется систематической рациональной терапией, что в определенной степени позволяет предупреждать обострения процесса.
Выделяют несколько форм течения хронического пиелонефрита: латентную, характеризующуюся скудностью симптоматики, рецидивирующую с чередованием периодов обострений и ремиссий, гипертоническую с превалированием гипертонического синдрома и азотемическую, когда заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности.
У больных хроническим пиелонефритом длительное время сохраняется азотовыделительная функция. Характерна рано возникающая недостаточная концентрационная способность при все еще хорошей способности к разведению мочи как следствие воспалительного процесса в мозговом слое почки, который нарушает концентрационный механизм. Развитие почечной недостаточности. Пиелонефрит при сахарном диабете, осложнении его мочекаменной болезнью или аденоме предстательной железы обычно протекает тяжело.
Как односторонний, так и двусторонний пиелонефрит может приводить к гипертонии. Повышение артериального давления часто сочетается с почечной недостаточностью. Возникновение гипертонии обусловлено ишемией почки вследствие вовлечения в процесс почечных артерий. Наряду с этим в генезе гипертонии большое значение придают ренин-ангиотензинному механизму и гиперсекреции альдостерона. Гипертония при хроническом пиелонефрите длительное время субъективно переносится больными относительно легко.
Двусторонний хронический пиелонефрит может привести к развитию хронической почечной недостаточности. При этом возникает полиурия, иоллакиурия, никтурия. При исследовании мочи обнаруживается гипоизостенурия, небольшая протеинурия, лейкоцитурия. Возникает умеренная анемия, нарастающая с прогрессированием почечной недостаточности.

Диагноз хронического пиелонефрита основывается на данных анамнеза, из которых наиболее важны указания на наличие заболеваний или аномалий мочевыводящих путей, дизурические явления.
При исследовании мочи отмечают умеренную протеинурию, небольшую цилиндрурию, микрогематурию. Пиурия бывает постоянной или перемежающейся. По мере сморщивания пораженной, почки .изменения мочи становятся менее выраженными. Относительная плотность остается нормальной благодаря компенсаторной гипертрофии второй почки. В конечных стадиях болезни в моче находят лишь следы белка. Постепенно исчезают гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия,
В осадке мочи в сравнении с другими элементами преобладают лейкоциты, что выявляется при количественном их определении по методу Каковского—Аддиса, Нечипоренко.
Другим признаком, относительно характерным для пиелонефрита, является наличие в моче клеток Штернгеймера—Мальбина — лейкоцитов, обладающих особыми свойствами окрашивания и броуновским движением. При латентном пиелонефрите обнаружение активных лейкоцитов часто оказывается возможным лишь благодаря пирогенальному или преднизолоновому тесту. Преднизолоновый тест следует считать положительным тогда, когда после введения преднизо-лона с мочой выделяется 400 000 и более лейкоцитов за час при условии наличия в осадке мочи значительного количества активных лейкоцитов.
Изменения крови наблюдаются только в периоды обострения воспалительного процесса в почках или в стадии почечной недостаточности; СОЭ в большинстве случаев умеренно повышенная.
Среди методов функционального исследования почек хромоцистоскопия и экскреторная урогра-фия при одностороннем поражении позволяют установить, какая.почка поражена. На экскреторной урограмме инфузионным методом уже в начальных стадиях пиелонефрита можно отметить уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение рентгеноконтраст-ного вещества, нарушение тонуса лоханки, чашечек и мочеточника.
Изотопная ренография позволяет судить о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, а сканирование соответствует выяснению некоторых морфологических особенностей пиелонефротической почки.
Биопсия почки (чрескожная или полуоткрытая) показана при диагностических затруднениях, например в случае пиелонефрита, сочетающегося с артериальной гипертонией или гломерулонефри-том. При пиелонефрите имеет место очаговость поражения почек, поэтому при биопсии не всегда удается получить необходимый для исследования кусочек ткани из патологического очага.
Иногда приходится прибегать к почечной ангиографии. Хронический пиелонефрит проявляется своеобразным нарушением сосудистой архитектоники почки.
Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, нефросклерозом.

Лечение хронического пиелонефрита сводится в основном к применению антибактериальной терапии и восстановлению нормального пассажа мочи, если он нарушен. Нарушенный отток мочи сводит на нет антибактериальную терапию.
При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя инфекции.
Лечение большинства больных следует начинать с назначения нитрофуранов и сульфаниламидов. Антибиотики широкого спектра действия следует назначать при неэффективности указанных препаратов по особым показаниям, главным образом при острых атаках и обострениях болезни.
Антибактериальное лечение должно длиться годами. Целесообразнакаждый месяц проводить 10-дневные курсы. Если же, несмотря на эти курсы, из мочи высевается вирулентная микрофлора, показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5—7 дней (А. Я. Пытель).
При одностороннем и двустороннем хроническом пиелонефрите без нарушения проходимости
мочевых путей и почечной недостаточности показано курортное лечение с целью повышения диуреза (Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Байрам-Али).

Прогноз хронического пиелонефрита зависит от стадии патологического процесса, одно- или двустороннего поражения и осложнений. Прогноз двустороннего хронического пиелонефрита зависит от стадии, в которой был поставлен диагноз. В ранних стадиях удается длительно поддерживать больного в состоянии «компенсированной» почечной недостаточности со стабильным уровнем мочевины, без водно-электролитных расстройств. В поздних стадиях прогноз является менее тяжелым, нежели при нефросклерозе и хроническом гломерулонефрите. Это объясняется длительной сохранностью клубочковой фильтрации, что обеспечивает выведение почками продуктов азотистого обмена.
Ранняя диагностика хронического пиелонефрита, длительное и упорное лечение могут привести к выздоровлению. Если в течение 2 лет нет лихорадки, пиурии, бактериурии, жалоб, можно считать больного выздоровевшим.

Больные длительное время сохраняют трудоспособность. Они могут продолжать работу, но им противопоказано переутомление и переохлаждение. Высокая длительная гипертензия, присоединение хронической почечной недостаточности делают больных пиелонефритом ограниченно или полностью нетрудоспособными.

Профилактика хронического пиелонефрита сводится к излечению больных острым пиелонефритом и диспансерному наблюдению за ними. Для ликвидации стойкой бактериурии большое значение имеют лечение копростаза, хронического колита, холецистита, санация полости рта и носоглотки.
Большого внимания заслуживает профилактика пиелонефрита беременных. Установлено, что если удается ликвидировать бактериурию во время беременности, то острый пиелонефрит не возникает.
Для профилактики развития калькулезного пиелонефрита необходимо раннее оперативное вмешательство на мочевых путях с целью извлечения конкремента, а при наличии инфекции — иногда и дренирование лоханки (нефро-стомия). Следует отметить, что катетеризация мочевых путей вообще и особенно у больных с мочевой инфекцией способствует возникновению или обострению пиелонефрита и должна проводиться только по самым строгим показаниям.
Профилактика обострений хронического пиелонефрита слагается из соблюдения общегигиенических мер, правильного питания, обеспечения больных достаточным количеством витаминов, предупреждение интеркуррентных инфекций, повторных ежемесячных 10-дневных курсов антимикробных средств. Антибактериальное лечение должно проводиться на основании данных о чувствительности флоры мочи.