Сочетание недостаточности аортального клапана с сужением устья аорты встречается значительно чаще, чем изолированное сужение или недостаточность клапанного аппарата.
Комбинированное поражение аортального клапана обычно является следствием рецидивирующего ревмокардита. Значительно реже его причиной служит атеросклероз аорты в сочетании с гипертонической болезнью. Иногда клинические признаки сочетанного поражения аортального клапана выявляются при подостром септическом эндокардите. В этих случаях сужение устья аорты обусловлено полипозными разрастаниями на поврежденном септическим процессом клапане (по-липозно-язвенный эндокардит).
Диагноз комбинированного аортального порока сердца
Клиника комбинированного аортального порока в значительной степени зависит от степени выраженности сужения устья аорты или недостаточности клапана.
При преобладании недостаточности аортального клапана обычными жалобами больных являются сердцебиение, головокружение при быстрой перемене положения. Боли в области сердца, головокружения, иногда обмороки, быстрая утомляемость объясняются ишемией мозга и сердца, которая возникает при выраженном сужении аортального устья вследствие недостаточности мозгового и коронарного кровообращения.
При общем и местном осмотре обычно выявляются те же признаки, которые свойственны больным с изолированной недостаточностью аортального клапана: бледность кожи, пульсация каротид, разлитой и приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз от срединно-ключичной линии. Однако эти признаки несколько менее выражены из-за наличия сужения устья аорты.
При пальпации области сердца над его основанием во втором межреберье справа от грудины нередко выявляется систолическое дрожание. Последнее лучше определяется после форсированного выдоха с задержкой дыхания.
Перкуторные границы сердца указывают на увеличение левого желудочка и аортальную конфигурацию, что подтверждается рентгенологическим исследованием.
При аускультации в области верхушки определяется ослабление I тона и систолический шум аортального происхождения. Над областью аорты во втором межреберье справа у грудины выслушивается грубый систолический и мягкий диастолический шумы. При этом сила шумов значительно возрастает, если выслушивание проводить в положении больного на правом боку после форсированного выдоха с задержкой дыхания. В этих случаях сочетание систолического и диастодического шумов напоминает звук пилы, терки. Эти шумы обычно выслушиваются и в точке Боткина. При преобладании стеноза над недостаточностью аортального клапана диастолический шум лучше выявляется у левого края грудины в томке Боткина при аускультации больного в положении сидя с наклоном туловища вперед или в коленно-локтевом положении после форсированного выдоха с задержкой дыхания.
Важное значение при определении степени сужения и недостаточности аортального клапана имеют исследования пульса, артериального давления, электрокардиографические и поликардиографические исследования. Как известно, при выраженной аортальной недостаточности выявляются характерные признаки пульса: быстрый, высокий, частый и скачущий. Для аортального стеноза свойствен редкий, малый и медленный пульс. При комбинации аортального стеноза с недостаточностью клапана происходит сочетание этих признаков, что не позволяет с уверенностью определить преобладание одного из пороков. Не помогает в этих случаях и анализ кривой центрального пульса. На сфигмограмме определяются лишь черты, свойственные обоим порокам в виде сравнительного крутого подъема анакроты с широкой платообразной вершиной, На фонокардиограмме регистрируются, типичные для аортального стеноза и недостаточности клапана ромбовидный систолический и высокочастотный низкоамплитудный диастолический шумы, уменьшение амплитуды I тона.
Несколько большую информацию о степени выраженности одного из пороков аортального клапана можно получить при изучении фазово структуры систолы левого желудочка методополикардиографии. При преобладании аортального стеноза выявляется значительное удлинение периода изгнания, тогда как при выраженной недостаточности клапана регистрируется его укорочение по сравнению с должной величиной.
Исследование артериального давления методом Н. С. Короткова позволяет по пульсовому давлению предположить преобладание одного из аортальных пороков. Так, например, при выраженной недостаточности аортального клапана и небольшом сужении устья аорты обычно регистрируется увеличение пульсового давления, тогда как при преобладании стеноза оно уменьшено.
На ЭКГ при комбинированном поражении аортального клапана часто выявляются признаки преобладания электрической активности, «систолической перегрузки» левого желудочка и ишемии миокарда.
При решении вопроса о хирургическом лечении порока более точные сведения о преобладании сужения устья аорты над недостаточностью или, наоборот, о выраженной аортальной недостаточности можно получить путем измерения давления в левом желудочке и аорте во время зондирования левых отделов сердца.
