Комбинированный митральный порок сердца

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с комбинацией недостаточности митрального клапана с сужением клапанного отверстия. В связи с успешным хирургическим лечением приобретенных пороков сердца возникает необходимость в точной диагностике степени сужения или клапанной недостаточности и выявлении преобладания одного из них. Обычно преобладает выраженное сужение митрального отверстия и несколько реже — недостаточность клапана или имеет место одинаковая степень их выраженности.

Клинические признаки комбинированного митрального порока обычно мало чем отличаются от тех, которые выявляются при изолированном сужении левого венозного устья. Жалобы больных на одышку, сердцебиение, перебои обусловлены прежде всего степенью сужения митрального отверстия, выраженностью застоя крови в малом круге кровообращения и дистрофическими изменениями миокарда.
При осмотре кожи и видимых слизистых оболочек часто определяют бледность и акроцианоз. В поздних стадиях развития порока отмечаются периферические отеки и увеличение печени.
При комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза перкуторные размеры сердца указывают на увеличение преимущественно правого желудочка и предсердий, что подтверждается последующим рентгенологическим исследованием в прямой и косых проекциях.
При аускультации в области верхушки наряду с мелодией митрального стеноза (хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум) отчетливо определяется систолический шум, который проводится кнаружи от верхушечного толчка к подмышечным линиям.
При электрокардиографическом исследовании регистрируется преимущественно гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.
На фонокардиограмме, записанной с области верхушки, выявляются признаки как митрального стеноза, так и недостаточности клапана: удлинение интервала Q — I тон в сочетании с интервалом Р—Q продолжительность которого обычно не превышает 0,1 с.
При комбинированном митральном пороке сердца с одинаковой степенью выраженности стеноза венозного устья и недостаточности клапана или при преобладании последней часто осмотр и пальпация области сердца выявляют разлитой, приподнимающий верхушечный толчок кнаружи от левой срединно-ключичной линии, нередко смещенный в шестое межреберье. Относительно редко при пальпации области верхушки обнаруживается диастолическое и еще реже систолическое «кошачье мурлыканье». Перкуторные границы сердца значительно расширены за счет дилатации как желудочков, так и предсердий.
Аускультативно I тон над верхушкой чаще ослаблен, II тон над легочной артерией акцентирован. Наряду с выраженным систолическим шумом определяется и диастолический, который при появлении мерцательной аритмии может исчезнуть или выслушиваться лишь в начале диастолы. При тахисистолической форме мерцательной аритмии нередко создается впечатление-о наличии хлопающего I тона вследствие укорочения диастолы. Иногда определяется и тон открытия митрального клапана, который приходится дифференцировать с III, или «галопным» тоном.
При электрокардиографическом исследовании регистрируется гипертрофия левого предсердия и желудочков. Лучше всего гипертрофия желудочков выявляется в правых и левых грудных отведениях в виде соответствующего изменения амплитуды зубцов R и S, имеющих обратно пропорциональную зависимость. Однако нередко у больных комбинированным митральным пороком сердца на ЭКГ не удается выявить четких признаков гипертрофии обоих желудочков. В этих случаях более точные сведения может дать векторкардиографическое исследование; отмечаются характерные изменения со стороны петли QRS, которая образует выраженную начальную к конечную часть. При этом начальная часть петли QRS направлена вправо и вперед, а конечная часть — влево и назад. Петля QRS в I и II проекциях вращается против часовой стрелки, а в III— V проекциях—по часовой стрелке. При записи векторкардиограммы по системе Куба признаки комбинированной гипертрофии желудочков не определяются. Петля QRS в горизонтальной и фронтальной проекциях вращается против часовой стрелки, в сагиттальной — по часовой стрелке. На ЭКГ регистрируется нередко вертикальное положение электрической оси сердца.
При комбинированном митральном пороке сердца без преобладания стеноза на векторкардиограмме регистрируется типичная гипертрофия левого желудочка. Отмечается выраженное конечное отклонение петли QRS, направленное с основной частью петли назад и влево. Вращение петли QRS в I—II проекциях — против часовой стрелки, в III— V проекциях —по часовой стрелке. Петля Т направлена вниз и влево. При векторкардиографии по системе Куба четких указаний на гипертрофию левого желудочка нет.
Рентгенологически в первой косой проекции отмечается отклонение контрастированного пищевода вправо и кзади по дуге большого радиуса в связи со значительным расширением левого предсердия. Во второй косой проекции выявляется сужение ретрокардиального пространства, при этом тень расширенных желудочков сердца часто наслаивается на тень позвоночника или даже выходит за его пределы.
Рентгенэлектрокимограмма, записанная на контуре левого предсердия, помогает распознать различную степень регургитации при комбинированном пороке митрального клапана. В этих случаях на кривой электрокимограммы в начале систолы левого желудочка регистрируется крутой подъем, который тем выше, чем выраженнее митральная недостаточность.
Фонокардиографическое исследование при комбинированном митральном пороке сердца обычно подтверждает данные аускультации. В области верхушки сердца регистрируются некоторое уменьшение амплитуды I тона, систолический и диастолический шумы. Последний при преобладании недостаточности митрального клапана над стенозом часто определяется лишь в протодиастоле. При выраженной митральной недостаточности тон открытия клапана обычно не выявляется. У больных комбинированным митральным пороком сердца без преобладания стеноза или недостаточности при регистрации тона открытия митрального клапана интервал II—Q, как правило, больше 0,1 с.