Лечение гипертонической болезни и симптоматических гипертоний

При симптоматических гипертониях наиболее эффективным является этиологическое, в том числе и оперативное лечение. Такое лечение возможно при опухолях и гиперплазии надпочечников, при коарктации аорты, при поражении главных почечных артерий и односторонних поражениях почек, протекающих с высоким артериальным давлением. Однако в большинстве случаев артериальной гипертонии этиологическое лечение невозможно, и на первый план выступают вопросы медикаментозной гипотензивной терапии.

Больным артериальной гипертонией рекомендуется диета с ограничением поваренной соли до 4 г в день. При избыточной массе тела больные нуждаются в ограничении калоража, проведении разгрузочных дней не реже 1 раза в неделю.

Необходимо добиваться нормализации сна, организации систематического отдыха, который должен быть индивидуализирован. Злоупотребление курением и спиртными напитками недопустимо.

В ранних стадиях гипертонической болезни у лиц с лабильным артериальным давлением показано применение седативных средств (настойка валерианы или пустырника или пассифлора; 2% раствор брома), при показаниях — транквилизаторы или антидепрессанты.

В настоящее время клиническая фармакология располагает большим числом лекарственных средств, обладающих прямым или опосредованным гипотензивным эффектом. Однако наибольшее распространение получили три группы гипотензивных лекарственных средств. Основным механизмом действия первой группы лекарственных средств является торможение функции симпатической нервной системы. Ко второй группе относятся гипотензивные препараты, релаксирующие гладкую мускулатуру артериол, и к третьей — салуретические лекарственные средства.

Широкое распространение получили препараты раувольфии, в частности резерпин, являющийся симпатолитическим средством. Под его влиянием происходит нарушение связывания норадреналина и дофамина в депонирующих гранулах постганглионарных окончаний симпатических волокон, уменьшение содержания норадреналина, дофамина и серотонина в центральной нервной системе.

Наилучший гипотензивный эффект при применении резерпина отмечается при лабильной и неосложненной гипертензии, при гипертонической болезни I—II стадии. Резерпин обычно назначают по 0,1—0,25 мг 2—3 раза в день до снижения артериального давления. В дальнейшем дозу снижают, оставляя на долгий срок поддерживающую дозировку 0,1—0,25 мг в сутки. Определенного курса назначения резерпина нет. При необходимости и хорошей эффективности препараты назначают длительно (многие годы).

Из других препаратов раувольфии применяются раунатин, раувазан, для парентерального введения — рауседил. Из побочных явлений отмечается адинамия, сонливость, сухость во рту, брадикардия. Изредка отмечается появление болей в области сердца типа стенокардии, что связывают с ваготропным действием резерпина. С этим же связана возможность обострения язвенной болезни или бронхиальной астмы при лечении препаратами раувольфии.

Все большее распространение в лечении гипертонии получают β-адреноблокаторы, к которым относятся анаприлин (обзидан, индерал), тразикор, кордан, аптин и т. д. Обладая выраженным периферическим эффектом, эта группа препаратов хорошо проникает через гематоэнце-фалический барьер, блокируя β-рецепторы в центральной нервной системе, усиливает влияние норадреналина на β-адренорецепторы продолговатого мозга, понижая периферическую активность симпатической нервной системы. Блокируя р-рецепторы юкстагломерулярных клеток, эта группа лекарственных препаратов вызывает уменьшение секреции ренина.

Следовательно, назначение β-адреноблокаторов показано больным артериальной гипертонией с нормо- или гипердинамическим синдромом, с повышенным содержанием ренина в плазме крови. Обычно анаприлин назначают по 0,04 мг 3 раза в сутки с последующим увеличением этой дозы в 2 раза. Назначение β-блокаторов требует осторожности у больных с явлениями сердечной недостаточности и у лиц с наклонностью к гипогликемическим реакциям. Противопоказано их назначение больным, страдающим бронхо-спазмами.

К симпатолитикам центрального действия относится клофеллин (катапрессан, гемитон), гипотензивный эффект которого обусловлен влиянием на симпатический аппарат спинного мозга. Внутрь назначают по 0,075—0,3 мг 2—4 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до достижения гипотензивного эффекта. Препарат относительно хорошо переносится больными даже при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов.

α-Метилдопа, хорошо проникая через гематоэнцефалический барьер, метаболизируется в α-метиладреналин, который стимулирует β-адре-нергические рецепторы ствола головного мозга и вызывает гипотензивный эффект. α-Метилдопа оказывает хороший гипотензивный эффект при 1 и II стадии гипертонической болезни. Существенным его преимуществом являются хорошая всасываемость, отсутствие выраженных побочных явлений и кумуляции, хорошая переносимость. Лечение начинают с дозировок 0,25 г до 2—3 раз в день, увеличивая дозу до 1,0 —1,5 г в сутки. Отмена препарата проводится постепенно. К побочным явлениям относится сонливость, депрессия, которые, однако, возникают редко. Описаны отрицательные метаболические изменения миокарда при длительном применении больших доз α-метилдопа.

К этой группе также относится сульфат магния, вводимый внутривенно или внутримышечно в виде 25% раствора от 10 до 20 мл. Он весьма полезен при мозговой форме гипертонической болезни, при изменениях глазного дна и гипертонических кризах. Отечественный препарат дибазол особенно эффективен при гипертонических кризах и обострении болезни. Обычно применяют 2% раствор по 2—3 мл внутривенно или внутримышечно 2 раза в течение 10—15 дней.

К гипотензивным лекарственным средствам, обладающим преимущественно периферическим симпатическим эффектом, относится группа гуа-нидина.

Октадин, как и другие соединения группы гуанидина, вызывает функциональную десимпатизацию сердечно-сосудистой системы.

Основное гипотензивное действие октадина связано с блокированием медиаторной функции адренергических нейронов, нарушением механизма депонирования норадреналина в гранулярных везикулах (А. В. Валидман). Лечение начинают с малых доз (12,5 мг) с постепенным увеличением до получения гипотензивного эффекта. Диапазон эффективных дозировок широко варьирует и может достигать 150 мг в сутки. Чаще всего эффект достигается при назначении октадина в дозе 25—75 мг в сутки. Октадин обладает выраженным гипотензивным действием и является эффективным средством во всех стадиях артериальной гипертонии. Гипотензивный эффект наступает через несколько дней и наиболее проявляется утром в положении стоя. При этом снижение давления в ортостазе может быть настолько значительным, что возникает ортостатический коллапс, являющийся основным побочным действием препарата. В ряде случаев может наблюдаться брадикардия, мышечная слабость, диарея.

Выраженный гипотензивный эффект наблюдается при нарушении передачи возбуждений в вегетативных ганглиях. К этой группе лекарственных средств, получившей название ганглиоблокаторов, относятся гексоний, пентамин, пирилен, арфонад и др. Так как эти препараты, особенно при парентеральном введении, часто приводят к резкому падению артериального давления, особенно в ортостазе, их применение часто ограничивается условиями стационара. В настоящее время они применяются в основном в терапии гипертонических кризов.

В группе лекарственных средств, влияющих на гладкую мускулатуру артериол, относятся производные гидразинофталазина, в частности апрессалин (гидрализин, апрессин), который снижает мышечный тонус артериальных сосудов. Разовая доза его варьирует от 25 до 200 мг в зависимости от гипотензивного эффекта. Часто наблюдаемые побочные явления в виде сердцебиений, пульсирующих головных болей требуют значительного снижения суточной дозы. С осторожностью следует применять этот препарат при выраженном мозговом и коронарном атеросклерозе у лиц пожилого возраста.

К препаратам, обладающим выраженным миотропным эффектом, относятся также прозасин, диоксид, нитропруссид. Последние два лекарственных средства нашли наиболее широкое применение при лечении гипертонических кризов.

Большое распространение в лечении гипертонии получили салуретики, особенно производные тиазидов (циклометотиазид, гипотиазид, бриналодин). Их гипотензивный эффект обусловлен уменьшением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает реактивность сосудов, а также уменьшает объем плазмы крови. Обычно салуретики применяются в комплексе с другими гипотензивными лекарственными средствами для потенцирования их гипотензивного эффекта. Поэтому разовые дозы салуретиков широко колеблятся: например, гипотиазида — от 10 до 50 мг, циклометиазида — от 0,25 до 1 мг. В случаях, когда выражена гиперсекреция альдо-стерона, рекомендуется присоединить его конкурентный блокатор спиронолактон (верошпирон, альдактон) в дозе не менее 200 мг в день. При длительном применении салуретиков, когда возникает опасность развития гипокалиемии, также применяют спиронолактоны.

У значительного числа больных с гипертонической болезнью II—III стадии и высокой симптоматической гипертонией недостаточно одного какого-либо гипотензивного препарата. Наиболее рационально в таких случаях назначать комбинацию препаратов, что позволяет уменьшить дозу каждого из них, предотвращает побочное действие и вместе с тем обеспечивает стойкий гипотензивный эффект. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетание салуретиков с симпатолитиками, миолитиками; бета-адре-ноблокаторов с миолитиками. Возможны и более сложные комбинации: резерпин в сочетании с дегидроэрготамином и салуретиком и т. д. Основное показание к назначению комплексной терапии — малая эффективность монотерапии.

Особого внимания заслуживает лечение гипертонических кризов. Фармакотерапия гипертонического криза проводится в зависимости от типа гипертонического криза, величины артериального давления и экстренности показания для гипотензивной терапии. При наиболее тяжелых и осложненных формах кризов необходимо снизить артериальное давление в течение 5—15 мин. С этой целью применяют такие препараты, как ганглиоблокаторы (пентамин, арфокад). Так, 5% раствор пентамина вводят внутривенно медленно от 0,2 до 1,0 мл медленно в 20 мл жидкости. Артериальное давление снижается в течение 5—15 мин с максимальной реакцией к 30-й минуте. Введение пентамина или арфонадт внутривенно особенно показано больным с гипертоническим кризом, осложненным левожелудочковой недостаточностью.

Представляет интерес применение гиперстата (диазоксид), который вводят внутривенно быстро в дозе 300 мг. Артериальное давление снижается у большинства больных через 1—2 мин. Повторное введение препарата при необходимости возможно через 10—15 мин.

При кризах легкой или средней тяжести применяются лекарственные препараты, способные снизить артериальное давление в течение 1—2 ч. К ним относится фуросемид, дибазол, сульфат магния. В этих случаях могут применяться клофелпн (гемитон) и санотензин внутривенно, возможно внутримышечное введение рауседила. Оказывает эффект применение дроперидола в комплексном лечении гипертонического криза. В случаях развития судорожного (эпилептиформного варианта) течения гипертонического криза показано применение седуксена или аминазина.

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать, что снижение артериального давления не всегда должно проводиться до достижения возрастной нормы. В ряде случаев, особенно при длительном существовании артериальной гипертонии, значительное снижение артериального давления приводит к ухудшению самочувствия, ухудшению показателей регионарного органного кровотока.

Нельзя внезапно отменять препарат при его эффективности, так как это приводит к расшатыванию системы регуляции артериального давления и утяжелению течения гипертонии. Это в первую очередь относится к клофелину, отмена которого может привести к резкому повышению артериального давления.

При оценке эффективности лечения следует учитывать не только снижение давления, но и самочувствие. Контроль артериального давления должен проводиться 4—6 раз в день стоя и лежа, особенно в первые дни терапии. Фармакологическая коррекция артериальной гипертонии проводится длительно. Доза и кратность гипотензивных лекарственных средств варьирует от величины артериального давления, характера течения заболевания и длительности ремиссии.

Санаторно-курортное лечение показано для гипертонической болезни I—II стадии. Для симптоматических гипертоний показания к санаторно-курортному лечению во многом определяются основным диагнозом. При «осложненной гипертонической болезни возможно направление больных на курорты в Кисловодск, Сочи, Южный берег Крыма в нежаркое время года. Благотворно влияет на больных гипертонической болезнью пребывание на курортах Прибалтики, Подмосковья, в местных кардиологических санаториях.

Важнейшим условием профилактики является диспансеризация больных артериальной гипертонией. При этом важно включать в число активно обследуемых не только больных с выраженными формами болезни, но и тех, у кого установлена лишь тенденция к повышению артериального давления. Диспансеризация включает динамическое наблюдение путем повторных вызовов на осмотр каждые 3—6 мес, систематическое лекарственное и диетическое лечение, в том числе и санаторно-курортное. Большое значение имеет устранение у больных гипертонической болезнью неблагоприятных обстоятельств, невротизирующих конфликтов дома или на работе. Большое значение имеет создание на промышленных предприятиях профилакториев-учреждений санаторного типа, где больные без отрыва от производства проходят необходимое обследование и лечение. Трудоустройство больных артериальной гипертонией должно быть направлено на такие условия труда, которые бы способствовали снижению артериального давления и исключали влияние таких неблагоприятных факторов, как постоянная невротизация, вибрация и шум, работа в ночное время. Большое значение имеет борьба с курением и злоупотреблением алкоголем. Особо важное значение имеет профилактика перехода предгипертонических состояний в стойкую гипертоническую болезнь.