Муковисцидоз

Муковисцидоз — одно из самых частых наследственных заболеваний человека, для которого характерно поражение желез внешней секреции. У детей раннего возраста заболевание проявляется тяжелой патологией с преимущественным поражением органов дыхания и пищеварения.
В мировой литературе, кроме названия муковисцидоз (mucus — слизь, viscidus — клейкий, сильно вязкий), заболевание описывается под названием «кистофиброз поджелудочной железы».
Муковисцидоз у детей успешно лечится, что привело к увеличению продолжительности их жизни. Улучшение диагностических методов привели к тому, что муковисцидоз встречается не только в педиатрической, но и в терапевтической практике.

Муковисцидоз наследуется аутосомно-рецессивным типом. Частота гетерозиготного носительства этого гена среди населения в ряде стран (США, Швейцария, Франция), а также в нашей стране составляет от 2 до 20%.
Первичный генетический дефект до последнего времени остается неясным. Общепризнанно, что муковисцидоз - в основе своих клинических проявлений лежит продукция вязкого секрета слизистыми железами бронхов, железами желудочно-кишечного тракта, в поджелудочной железе, печени, что приводит к закупорке выводных протоков желез и развитию вторичных изменений в этих органах. Так, например, вязкий секрет бронхиальных желез приводит к обтурации мельчайших бронхов, нарушает механизм самоочищения легких, вызывает мукостаз и инфицирование дыхательных путей. Установлено, что муковисцидоз повышает концентрацию ионов Na+ и С1 в поте больного. Муковисцидоз диагностируется определением уровня электролитов пота.

Характерно обнаружение вязкого секрета в выводных протоках слизистых желез. Выводные протоки расширены, железистый эпителий атрофирован. Гистологическое исследование поджелудочной железы выявляет диффузный фиброз и кистозные изменения органа. Поражение легких носит неспецифический характер: наблюдаются хронический диффузный гнойный бронхит, эмфизематозно-ателектатические изменения, массивные дольковосливные пневмонические очаги.

Муковисцидоз поражает бронхолегочный аппарат. В 90% случаев оно обусловливает неблагоприятные исходы заболевания, как у детей, так и у взрослых. Характерно наличие приступообразного кашля с трудноотделяемой вязкой мокротой, непрерывно-рецидивирующее течение хронического диффузного воспалительного процесса в легких, частое наслоение респираторных инфекций с обострением хронических процессов в носоглотке (хронический тонзиллит, синуситы).
Муковисцидоз имеет особенность клиники у взрослых - преобладание легочной патологии — наличие хронического деформирующего бронхита, цилиндрических бронхоэктазов, эмфиземы легких. Может наблюдаться развитие спонтанного пневмоторакса, нередко отмечается кровохарканье. В 20—30% случаев выявляется также патология со стороны желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гиперацидный гастрит. Снижение активности ряда ферментов дуоденального содержимого сопровождается симптомами нарушения всасывания, наклонностью к поносам, плохой переносимостью молока и жирной пищи.
В настоящее время описано значительное число больных старше 20 лет с клиническими проявлениями с детского возраста (муковисцидоз имеет свой ген - гомозигота). Окончательно не решен вопрос о значении гетерозиготного носительства гена заболевания муковисцидоз в наследственной предрасположенности к хроническим неспецифическим заболеваниям легких у взрослых.

Муковисцидоз диагностируется при наличии следующих кардинальных признаков, предложенных di Sant'Agnese (1956):
1) высокая концентрация электролитов пота;
2) наличие хронического бронхолегочного процесса с рентгенологической картиной двустороннего распространенного процесса, а также упорно протекающая бронхиальная астма;
3) семейный анамнез (наличие подобного заболевания среди родственников);
4) отсутствие или снижение активности ферментов в дуоденальном соке.
Концентрация хлоридов в поте выше 60 мэкв/л характерна для муковисцидоза, а от 50 до 60 мэкв/л — подозрительна на данное заболевание. В сомнительных случаях производят повторное исследование пота на фоне гипохлоридной диеты и нагрузки минералокортикоидами. Потовый тест считается положительным, если концентрация электролитов пота при этом не снижается.

Основные принципы терапии заболевания муковисцидоз сводятся к устранению или уменьшению бронхиальной обструкции и ее последствий (разжижение мокроты и ее эвакуация), борьбе с инфекцией, заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Одним из важнейших мероприятий является аэрозольная терапия муколитическими средствами. Наибольшая эффективность отмечается при применении ацетилцистеина по 2—4 мл 10% раствора, 4—8 мг бромгексина. При наличии бронхоспазма показано применение бронхолитиков. Для борьбы с инфекцией используются различные антибиотики. Основным принципом антибиотикотерапии является использование комбинаций препаратов и повышение их дозировок в связи с отмечающимся высоким уровнем устойчивости флоры. Учитывая частое обнаружение стафилококка, необходимо использовать антистафилококковые антибиотики. В некоторых случаях для снижения выраженности воспалительного процесса и уменьшения развития пневмосклеротических изменений показано назначение кортикостероидов. Коррекция нарушений функции пищеварения осуществляется путем назначения панкреатина (2—10 г в сутки) и других комбинированных препаратов, содержащих панкреатин, кишечные ферменты и липотропные вещества (панзинорм, комбизим, фестал и др.). Показателем эффективности дозы панкреатина служат полная нормализация стула и исчезновение повышенного количества нейтрального жира в кале. Витаминная недостаточность, особенно жирорастворимых витаминов, оправдывает назначение поливитаминов. В связи с повышенной потерей электролитов с потом, особенно с жаркое время, необходимо подсаливание пищи. Диетотерапия включает повышение калоража пищи на 10—50%, ограничение жиров, обогащение рациона белками.

Прогноз заболевания муковисцидоз до настоящего времени остается тяжелым. Особенно высокая смертность (50—60%) наблюдается среди детей раннего возраста.
Профилактика муковисцидоза станет возможной при разработке простых и надежных методов диагностики гетерозиготного носительства и внедрения в практику пренатальной диагностики, что позволит при обнаружении гомозиготного по муковисцидоз гену плода определять показания к прерыванию беременности.