Острый диффузный гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако подавляю­щее большинство больных (75—95%) составля­ют лица до 40 лет.

Острый диффузный гломеруло­нефрит развивается чаще всего после стрепто­кокковых инфекций — ангин, тонзиллитов, забо­леваний верхних дыхательных путей, в странах с жарким климатом — после стрептококковых кожных заболеваний. Со стрептококковой инфек­цией связывают возникновение нефрита после скарлатины, при подостром септическом эндо­кардите, ревматизме. Однако стрептококки не единственный этиологический фактор острого гломерулонефрита. Диффузный гломерулоне­фрит может развиваться после пневмоний, диф­терии, сыпного и брюшного тифов, бруцеллеза, малярии и многих других инфекций.

Клинический опыт и экспериментальные иссле­дования свидетельствуют о возможности возник­новения нефрита под влиянием вирусной инфек­ции, после введения вакцин и сыворотки (сыво­роточный вакцинный нефрит).

Наряду с инфекционными факторами важную роль в возникновении гломерулонефрита играет реактивность организма. Среди экзогенных воз­действий, способствующих развитию острого нефрита, выделяется по своему значению охлаж­дение. Охлаждение вызывает рефлекторные на­рушения кровоснабжения, меняет течение имму­нологических реакций.

В настоящее время общепринятой является иммуноаллергическая теория патоге­неза острого диффузного гломерулонефрита. Появлению симптомов нефрита после перене­сенной инфекции предшествует 1—3-недельный латентный период, во время которого изменя­ется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю инфекции, об­разуются антитела к микробам.

Экспериментальные исследования позволяют предположить 2 возможных механизма развития нефрита: 1) образование в крови циркулирующих комплексов антиген —антитело, которые фикси­руют в клубочках и повреждают почки, или 2) продуцирование противопочечных аутоантител в ответ на повреждение почек комплексами экзогенных антител с белками — антигенами клубочков. В первом случае комплексы антиген— антитело, взаимодействуя с комплементом, откладываются на наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочков под эпителиальными клетками в виде отдельных глыбок, хорошо видных при электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии. При вто­ром варианте развития нефрита комплемент и глобулины откладываются на всем протяжении внутренней поверхности базальной мембраны. Эти комплексы, располагаясь вдоль наружной поверхности базальной мембраны клубочка, ма­ло повреждают ее, но вызывают реакцию со стороны системы комплемента, коагуляции и кининовой систем с включением тромбоцитов, полинуклеаров. Иммунный комплекс фиксирует комплемент, что благоприятствует его оседанию в капиллярах клубочков, на которые воздейст­вуют вазомоторные субстанции комплемента. Образование факторов химиотаксиса способству­ет фиксации полинуклеаров подэпителиальной и базальной мембраны капилляров клубочка. Лизосомные энзимы полинуклеаров повреждают мем­брану, вызывая так называемую ее энзимную перфорацию. При этом выделяемый полинуклеарами гистамин и серотонин повышают про­ницаемость сосудов, способствуют усилению синтеза кининов.

Важную роль в повреждении клубочков играет нарушение системы коагуляции, что обусловлено активацией комплемента иммунными комплек­сами и повышением агрегации тромбоцитов, ак­тивированием XII фактора свертывания. Послед­ний, активируя калликреиноген сыворотки, по­вышает содержание кинина; кроме того, осво­бождаются III и IV факторы из тромбоцитов. Все это приводит к отложению фибрина в стенке капилляров, что вызывает пролиферацию мезотелиальных и эндотелиальных клеток, которые их фагоцитируют с последующим отложением талиновой субстанции. Характер течения заболе­вания в большей степени зависит от величины фибринового депо (схема 3). Естественно, не меньшее значение имеют эндогенные факторы, определяющие реактивность организма.

Протеинурия развивается в результате повы­шения проницаемости базальной мембраны ка­пилляров клубочков. Отеки обусловлены несколь­кими факторами, к которым относится снижение клубочковой фильтрации, повышение реабсорбции натрия, секреции альдостерона, проницае­мости сосудистой стенки.

При остром диф­фузном гломерулонефрите величина почек изме­няется мало. Капсула их снимается легко. На поверхности и на разрезе выступают точечные образования или бугорки красного цвета. Эти бугорки представляют собой увеличенные в раз­мере мальпигиевы тельца (почечные клубочки).

Микроскопически обнаруживаются характер­ное увеличение размеров клубочков и гиперемия их со стазом эритроцитов и скоплением нейтрофильных лейкоцитов.

Острый диффузный гло­мерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами: отечным, гипертоническим и мочевым.

Заболевание чаще всего развивается остро. Больные отмечают лихорадку, слабость, отеч­ность преимущественного лица, головную боль, снижение диуреза.

Ранним признаком заболевания являются отеки. Встречаются они у 80—90% больных, располагаются преимущественно на лице и соз­дают вместе с бледностью кожи характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накаплива­ется в полостях (плевральной, брюшной и полос­ти перикарда). Прибавка массы за счет отеков может достигать за короткое время 15—20 кг и более. Обычно через 2—3 нед отеки исчезают.

Одним из кардинальных симптомов острого диффузного гломерулонефрита является арте­риальная гипертония, которая наблюдается у 70—90% больных и связана с нарушением кро­воснабжения почек. В большинстве случаев ги­пертония не достигает высоких цифр и редко систолическое давление превышает 180 мм рт. ст., а диастолическое — 120 мм рт. ст. Ост­рое развитие артериальной гипертонии затруд­няет деятельность сердца и может проявиться острой сердечной недостаточностью, особенно левожелудочковой, в виде одышки, кашля и при­ступов сердечной астмы. В связи с артериальной гипертонией развивается гипертрофия левого же­лудочка сердца.

При объективном исследовании находят рас­ширение относительной сердечной тупости. Не­редко выслушивается систолический шум на вер­хушке функционального характера, акцент II то­на на легочной артерии, иногда ритм галопа. В легких обнаруживаются сухие и влажные хри­пы. На электрокардиограмме могут наблюдать­ся изменения зубцов R и Т в I, II и III стандарт­ных отведениях, нередко глубокий зубец Q и не­сколько сниженный вольтаж комплекса QRS.

Одним из самых первых симптомов острого нефрита является уменьшение выделения мочи (до 400—700 мл/сут), в некоторых случаях на­блюдается анурия. Уменьшение выделения мочи связано главным образом с воспалительными изменениями клубочков, что приводит к пони­жению в них фильтрации. При этом обычно не наблюдается снижения относительной плотности веса мочи.

Мочевой синдром при остром гломерулонефрите характеризуется протеинурией, цилиндрурией, макрои микрогематурией.

Протеинурия при остром нефрите обусловлена не столько нарушением проницаемости сосудов, сколько грубым повреждением сосудистой стен­ки капилляров клубочков. Через поврежденные стенки капилляров клубочков выделяются не только мелкодисперсные альбумины, но и гло­булины, и фибриноген.

Количество белка в моче обычно колеблется в пределах от 1 до 10%, в отдельных случаях достигая 20%. Однако высокое содержание белка в моче держится лишь в первые 7—10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи альбу­минурия чаще оказывается невысокой, менее 1%. Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды может совсем отсутствовать. Малое количество белка в моче может наблюдаться при остром нефрите долго и исчезнуть окончательно только через 3—4—6 и даже 9—12 мес.

Гематурия является обязательным и постоян­ным признаком острого гломерулонефрита, при­чем в 13—15% случаев бывает макрогематурия. В остальных случаях обнаруживается микрогема­турия, причем количество эритроцитов в осадке мочи может не превышать 10—15 в поле зрения.

Цилиндрурия — не обязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75% случаев нахо­дят единичные гиалиновые и зернистые цилинд­ры. Встречаются иногда эпителиальные ци­линдры.

Количество лейкоцитов в осадке мочи, как пра­вило, бывает незначительным, однако в ряде случаев обнаруживается 20—30 лейкоцитов и даже значительно больше в поле зрения. При этом всегда отмечается количественное преобла­дание эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при специальном подсчете формен­ных элементов осадка мочи по методикам Каков­ского — Аддиса, Нечипоренко. При остром гломерулонефрите лейкоциты мочи хорошо окрашиваются сафронином (по Штернгеймеру — Мельбину) в отличие от инфекционных заболе­ваний почек (пиелонефритом).

У многих больных обнаруживается незначи­тельная или умеренная азотемия. Она связана как с уменьшением фильтрационной функции почек, так и с усиленным распадом тканей из-за основного заболевания (при вторичном нефрите) и сменяется вскоре нормальными показателями. Высокая прогрессирующая азотемия, как прави­ло, не встречается.

Часто при остром нефрите наблюдается уменьшение количества гемоглобина и эритроци­тов в позднем исследовании мочи альбу­минурия чаще оказывается невысокой, менее 1%. Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды может совсем отсутствовать. Малое количество белка в моче может наблюдаться при остром нефрите долго и исчезнуть окончательно только через 3—4—6 и даже 9—12 мес.

Гематурия является обязательным и постоян­ным признаком острого гломерулонефрита, при­чем в 13—15% случаев бывает макрогематурия. В остальных случаях обнаруживается микрогема­турия, причем количество эритроцитов в осадке мочи может не превышать 10—15 в поле зрения.

Цилиндрурия — не обязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75% случаев нахо­дят единичные гиалиновые и зернистые цилинд­ры. Встречаются иногда эпителиальные ци­линдры.

Количество лейкоцитов в осадке мочи, как пра­вило, бывает незначительным, однако в ряде случаев обнаруживается 20—30 лейкоцитов и даже значительно больше в поле зрения. При этом всегда отмечается количественное преобла­дание эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при специальном подсчете формен­ных элементов осадка мочи по методикам Каков­ского — Аддиса, Нечипоренко. При остром гломерулонефрите лейкоциты мочи хорошо окрашиваются сафронином (по Штернгеймеру — Мельбину) в отличие от инфекционных заболе­ваний почек (пиелонефритом).

У многих больных обнаруживается незначи­тельная или умеренная азотемия. Она связана как с уменьшением фильтрационной функции почек, так и с усиленным распадом тканей из-за основного заболевания (при вторичном нефрите) и сменяется вскоре нормальными показателями. Высокая прогрессирующая азотемия, как прави­ло, не встречается.

Часто при остром нефрите наблюдается уменьшение количества гемоглобина и эритроци­тов в периферической крови. Это связано с оте­ком (гидремией) крови, свойственным этому заболеванию, но может быть обусловлено и раз­витием истинной анемии в результате влияния инфекции, лежащей в основе нефрита, например при септическом эндокардите.

Повышение СОЭ наблюдается весьма часто, что связано с наличием очаговой инфекции, или является показателем активности нефрита как аллергического процесса, отражая сдвиги белко­вых фракций крови. Количество лейкоцитов в крови, так же как и температурная реакция, определяется начальной или сопутствующей ин­фекцией: чаще температура нормальная и лейко­цитоза нет.

Течение острого гломерулонефрита разно­образно. Различают два его наиболее характер­ных варианта.

Первый вариант — циклическая форма — начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в пояснице, уменьшается количество мочи. В первых же анализах мочи обнаруживается большая альбуминурия и гема­турия. Повышается артериальное давление. Оте­ки держатся 2—3 нед, а затем в течении болезни наступает перелом, развивается полиурия и сни­жается артериальное давление. Период выздо­ровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности может длительно, месяцами, наблюдаться протеинурия в небольших количе­ствах — 0,03—0,1%о и остаточная гематурия.

Вторая форма острого нефрита — латентная. Она встречается нередко и имеет большое зна­чение, так как часто переходит в хроническую форму. Характеризуется эта форма постепенным началом без каких-либо субъективных симпто­мов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. Такой нефрит удается диагностировать олько при систематических ис­следованиях мочи. Длительность относительно активного периода при таком течении острого гломерулонефрита может быть значительной — до 2—6 мес и более.

Артериальная гипертония при остром нефрите может сопровождаться развитием эклампсии. Эклампсия обусловлена наличием артериальнойгипертонии и отеков (гиперволемическим отеком мозга) и проявляется потерей сознания, нару­шением зрения (центрального происхождения) и судорожными припадками с прикусыванием языка и непроизвольным отхождением мочи и кала. Несмотря на тяжелую клиническую кар­тину, эти припадки редко приводят к летальному исходу и большей частью проходят бесследно.

Течение острого гломерулонефрита может сопровождаться развитием нефротического син­дрома с большой протеинурией, гипоидиспротеинемией, гиперхолестеринемией и отеками.

Наиболее распространенной и многими приз­нанной остается иммунологическая концепция патогенеза, основанная, в частности, на возмож­ности получения нефротического синдрома у животных с помощью нефротоксической сы­воротки.

Ведущим патогенетическим фактором нефро­тического синдрома является нарушение струк­туры базальной мембраны. Локализация анти­тел на базальных мембранах доказана с помощью метода ауторадиографии и флюорес­центной маркировки антител.

Отмечаются постоянное снижение титра комплемента на высоте проявлений нефротического синдрома, высокий титр противопочечных анти­тел в крови больных гломерулонефритом неф­ротического типа, фиксация комплемента и им­мунных глобулинов в клубочках почек лиц, боль­ных нефритом нефротического типа, наконец, эффект иммунодепрессантной терапии (кортикостероиды, цитостатики). Это говорит в пользу иммунологической теории патогенеза.

Согласно метаболической концепции патогене­за нефротического синдрома, протеинурия обусловлена главным образом усиленной про­ницаемостью клубочкового фильтра.

В настоящее время показаны наличие повы­шенной протеолитической активности в почках и моче при нефротическом синдроме, увеличение содержания гистамина в крови, высокая концен­трация лизосомных ферментов ш почках, их учас­тие в формировании реакций воспаления. Возни­кающая диспротеинемия сыворотки связана с преимущественной утечкой мелкодисперсных фракций белка, а также с иммунными сдвигами в организме.

Имеются данные о нарушении синтеза белка при нефротическом синдроме вследствие измене­ния деятельности ретикулоэндотелиальной сис­темы. Гиперлипидемия, возникающая при нефро­тическом синдроме, носит, по-видимому, ком­пенсаторный характер и обратно пропорцио­нальна гипопротеинемии.

Патогенез отеков нельзя свести к одной гипо­протеинемии и снижению коллоидно-осмотиче­ского давления плазмы. Обнаруживаемая при нефротическом синдроме задержка натрия в ор­ганизме вследствие повышенной его реабсорбции связана с вторичным гиперальдостеронизмом, обусловленным, в свою очередь, уменьшением количества циркулирующей крови. Нельзя ис­ключить также фактор повышенной проницае­мости капилляров не только почек, но и других тканей, возникающей как следствие иммунологи­ческого повреждения всей капиллярной сети.

С клинической точки зрения, очень важен пато­генез протеинурии, так как нефротический син­дром — это прежде всего большая потеря белка с мочой (до 20 г/сут и более). Протеинурия может быть связана лишь с повреждением и повышенной проницаемостью базальной мем­браны клубочков и вследствие этого свободным проникновением через клубочковый фильтр даже крупных белковых молекул. Имеет значение и нарушение функции подоцитов, задерживающих в норме небольшое количество белка, проникаю­щие через базальную мембрану.

Всякий острый нефрит, не прошедший бесслед­но в течение года, нужно считать перешедшим в хронический нефрит, а кажущееся клиническое выздоровление расценивать как длительный бес­симптомный латентный период по существу уже хронического нефрита.

Следует указать, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может принимать характер подострого злокачествен­ного экстракапиллярного нефрита с бурно про­грессирующим течением и заканчиваться в бли­жайшие месяцы смертью от хронической почеч­ной недостаточности.

Диагноз острого диффузного гломерулонефри­та не представляет больших трудностей при вы­раженных клинических проявлениях болезни, особенно в молодом возрасте.

Труден дифференциальный диагноз между ост­рым нефритом и обострением хронического. Здесь имеет значение сокращение сроков от на­чала инфекционного заболевания до острых про­явлений нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет 1—3 нед, а при обострении хронического процесса — всего несколько дней (1—2). Мочевой синдром может быть одинако­вым, но стойкое падение плотности мочи ниже 1015 и фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического про­цесса./span>

Важно подчеркнуть, что часто ведущей в кли­нике острого нефрита является картина сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная аст­ма и т. д.). Для распознавания острого нефрита в этих случаях существенное значение имеет ост­рое развитие заболевания без признаков пред­шествующего заболевания сердца, наличие выра­женного мочевого синдрома, особенно гемату­рии (альбуминурия характерна и для застойной почки), а также склонность к брадикардии.

Трудно диагностируется латентная форма ост­рого нефрита. Преобладание в осадке мочи эри­троцитов над лейкоцитами, отсутствие бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру— Мальбину) и отсутствие анамнестических указа­ний на дизурические явления помогают диффе­ренциации с хроническим латентно протекающим пиелонефритом. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифференциации с пиелонефритом, почечнока­менной болезнью, туберкулезом почек и другими почечными заболеваниями, протекающими с ма­лым мочевым синдромом.

Лечение острого диффузного гломерулонефрита

При лечении больных острым гломе­рулонефритом в случае выраженной клиниче­ской картины (отеки, гипертония) рекоменду­ются постельный режим и диета с резким огра­ничением поваренной соли в пище (не более 1,5—2 г/сут).

Длительное ограничение белков при остром нефрите не является достаточно обоснованным, так как задержки азотистых шлаков, как прави­ло, не наблюдается, а повышение артериального давления под влиянием белкового питания не доказано.

Антибактериальная терапия (антибиотики, антимикробные препараты) показана при явной связи нефрита с основной инфекцией, например при затяжном септическом эндокардите, хрони­ческом тонзиллите и т. п. При хронической инфекции миндалин показана и тонзиллэктомия — через 2—3 мес после стихания острых яв-. лений нефрита.

Большое значение придают десенсибилизирую­щей терапии, большим дозам витамина С.

Весьма эффективным в лечении острого нефри­та является применение стероидных гормонов — преднизолона (преднизона), триамцинолона, дексаметазона. Лечение преднизолоном более пока­зано через 3—4 нед от начала заболевания, когда наблюдается уменьшение общих симптомов (в частности, гипертонии). Особенно показано применение кортикостероидов п£1и нефротической форме или затянувшемся течении острого нефрита, а также при наличии так называемого остаточного мочевого синдрома, в том числе и гематурии.

Преднизолон применяют в среднем по 20 мг/сут, при необходимости доводя эту дозу до 60 мг/сут.

Кортикостероидная терапия оказывает хоро­шее влияние как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может способствовать выздоров­лению и предупреждать переход острого нефрита в хронический.

При наличии тенденции к повышению арте­риального давления и нарастанию отеков лече­ние кортикостероидными гормонами следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами.

При осложнении острого гломерулонефрита эклампсией применяют кровопускание, вводят сульфат магния (10 мл 25% раствора) внутри­венно, дают снотворные и наркотические средст­ва (хлоралгидрат). Показаны ганглиоблокаторы, например гексоний по .10—20 мг 0,5—1 мл 2% раствора внутримышечно. В предэклампсическом периоде целесообразно назначение резерпина, а также урегита, гипотиазида или лазикса; последний особенно ценен в виде инъекций как обезвоживающее средство при явлениях отека мозга.

Прогноз, трудоспособность. При остром неф­рите прогноз различен. Может наблюдаться полное выздоровление. Летальный исход в ос­тром периоде заболевания бывает редко, он чаше связан с кровоизлияниями в мозг на фоне экламп­сии, реже — с сердечной недостаточностью, пневмонией или острой уремией.

Прогноз острого нефрита в значительной сте­пени зависит от раннего распознавания и пра­вильного лечения заболевания. В связи с приме­нением в последние годы кортикостероидной те­рапии он значительно улучшился.

В остром периоде больные нетрудоспособны и; должны находиться в стационаре. При типичном течении через 2—3 мес может наступить полное выздоровление: больные могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии уме­ренного мочевого синдрома или остаточной аль­буминурии.

Весьма важно диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими острый нефрит, так как клиническое выздоровление нередко может быть кажущимся. Особенно это важно при наличии даже умеренного мочевого синдрома. Во избежа­ние рецидивов особенное внимание следует уде­лять борьбе с инфекционными очагами в орга­низме. Необходимо в течение года избегать ра­боты, связанной с охлаждением, особенно с дей­ствием влажного холода.

Профилактика острого нефрита в основном сводится к предупреждению и раннему энергич­ному лечению острых инфекционных болезней и устранению очаговой инфекции, особенно в мин­далинах, предупреждению резкого охлаждения.