Острый панкреатит

Острый панкреатит — острое воспалительное поражение поджелудочной железы. Он обнару­живается у 1—2% пациентов, поступающих в больницы с синдромом «острого живота».

Одной из основных причин острого панкреатита считают обструк­цию панкреатического протока, ведущую к повы­шению давления секрета поджелудочной железы в разветвлениях протока поджелудочной железы, разрыву стенки мелких протоков и непосредст­венному действию активированного панкреатиче­ского сока, обладающего протеолитическими свойствами (вследствие перехода трипспиногена в трипсин), на ткань поджелудочной железы. Нередкой причиной закупорки панкреатического протока, который, как известно, перед впаде­нием в двенадцатиперстную кишку в 70% слу­чаев объединяется с общим желчным протоком, является желчнокаменная болезнь. Многие ав­торы считают, что только рефлюкс дуоденаль­ного содержимого в протоки поджелудочной железы, вследствие которого трипсин активиру­ется энтерокиназой, может повести к острому панкреатиту. Причиной дуоденопанкреатического рефлюкса могут быть разнообразные фак­торы, в том числе острая алкогольная интокси­кация, резко выраженный дуоденит, переедание (особенно обильный прием жирной и острой пищи), приступ желчнокаменной болезни, сопро­вождающийся дискинезией двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, операционная травма и многие другие факторы. В некоторых случаях острый панкреатит является осложнением гиперлипемий (особенно 1-го, 4-го и 5-го типа по Фредериксону). Нельзя не учитывать и генети­ческие факторы: в ряде семей из поколения в поколение наблюдается повышенная частота за­болеваемости острым и хроническим панкреати­том.

Многие из перечисленных причин ведут к преждевременной активации ферментов подже­лудочной железы (до поступления в двенадцати­перстную кишку), особенно трипсина и липазы, и как следствие — к аутолизу ткани поджелудоч­ной железы. В более редких случаях острый панкреатит является одним из проявлений аллер­гических реакций, возникает при рубцово-воспалительном стенозе фатерова соска, при травме живота, в результате длительной стероидной терапии, различных инфекционных заболеваниях (в частности, при инфекционном паротите), вследствие пенетрации в поджелудочную железу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и других причин.

Различают острый серозный, гнойный и геморрагический панкреа­тит. При остром серозном панкреатите поджелу­дочная железа набухшая, отечная, с матовым от­тенком, при гистологическом исследовании опре­деляются отек стромы и лимфолейкоцитарная инфильтрация ее, десквамация эпителия прото­ков. При гнойном (апостематозном) панкреатите поджелудочная железа увеличена, дряблая, с оча­гами гнойного размягчения ткани; в ряде случаев осложнением его являются флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит селезеночной и (или) воротной вен. При остром геморраги­ческом панкреатите (острый некроз поджелудоч­ной железы) ткань поджелудочной железы дряб­лая, дистрофически изменена, пропитана кро­вью, с очагами или тотальным некротическим размягчением; часто одновременно наблюдается серозно-геморрагический перитонит, а в жировой клетчатке кожи живота, костного мозга, пери­карда и других органов обнаруживаются очаго­вые жировые некрозы или так называемые стеа­риновые пятна.

Клиническая картина острого панкреатита ва­риабельна — от сравнительно легких приступов, проявляющихся умеренными болями в эпигастральной области, до тяжелейших случаев, оканчивающихся гибелью больных. Наиболее постоянными признаками острого панкреатита являются: 1) внезапно возникший приступ тяже­лейших болей в эпигастральной области и левом подреберье, обычно после приема в большом количестве жирной пищи и (или) алкоголя; 2) рвота; 3) сосудистый коллапс; 4) лихорадка; 5) гиперамилазурия.

В классических случаях заболевание развива­ется бурно (в течение нескольких часов) и прояв­ляется острейшим приступом болей в эпига­стральной области или левом подреберье, иррадиирующих в спину, нередко «опоясывающих», мучительной рвотой, коллаптоидным состоя­нием. Живот вздут, нередко болезнен и напряжен, в левом верхнем квадранте. При общем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов (вследствие сосудистого коллапса), нередко в со­четании с цианозом (обусловленным дыхатель­ной и сердечной недостаточностью вследствие общей интоксикации) и проявлениями геморраги­ческого диатеза. В ряде случаев (обычно при панкреонекрозе) выявляются сине-фиолетовые пятна на боковых стенках живота (симптом Грея—Тер­нера), передней брюшной стенке (симптом Халштеда) или вокруг пупка (симптом Куплена) и экхимозы на передней брюшной стенке вокруг пупка (симптом Грюнвальда), на ягодицах и на уровне реберной дуги сзади (симптом Дэвиса). Выражены симптомы токсического шока. Пульс малый, частый, нередко нитевидный, общее сос­тояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Несколько позже болей возникает лихорадка, хотя в особо тяжелых случаях температура тела, может быть ниже нормальной. Часто наблю­дается метеоризм, задержка стула, реже — по­носы. Несколько позднее может возникнуть жел­туха — вследствие сдавления отекшей тканью поджелудочной железы общего желчного прото­ка или закупорки его камнем. При геморраги­ческом панкреатите перкуссия фланков живота в ряде случаев может выявить наличие экссудата» Как правило, наблюдается нейтрофильный лей­коцитоз, повышается СОЭ.

Диагностическое значение имеет значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Следует иметь в виду, что только повышение содержания сывороточной амилазы (диастазы) свыше 500—1000 г/(ч-л) по Вольгемуту является более или менее достоверным признаком острого панкреатита, хотя и менее значительное повышение ее содержания отнюдь не отвергает этот диагноз, но может наблю­даться при многих других заболеваниях органов брюшной полости. В то же время в случае рас­пространенного панкреонекроза содержание ами­лазы мочи и крови может быть нормальным и даже пониженным. В некоторых случаях острого панкреатита выявляются гипергликемия и глюкозурия, повышение содержания трипсина и ли­пазы в сыворотке крови, еще реже — умеренная протеинурия, которая, однако, не имеет диагно­стического значения.

Острый панкреа­тит необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся резкими боля­ми в верхних отделах живота: инфаркта мио­карда, прободной язвы желудка или двенадцати­перстной кишки, острого холецистита, приступа желчнокаменной болезни, кишечной непрохо­димости, тромбоза сосудов брюшной полости, пищевой интоксикации и ряда других заболева­ний. Наличие высокой амилаземии и амилазурии, а также описанных выше петехий и экхимозов на коже свидетельствует в пользу острого панкреатита, однако эти изменения наблюдают­ся не во всех случаях. Электрокардиографическое исследование, как правило, позволяет исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда. Во всех случаях правильную диагностику облегчает тщательный анализ клинических симптомов за­болевания. Указания на наличие у больного в прошлом язвенной болезни, повторных присту­пов желчнокаменной болезни в известной степе­ни помогает диагностике, однако острый пан­креатит может возникать и на фоне этих заболе­ваний. Если возникновение рвоты, болей в живо­те, лихорадки, диареи отмечается одновремен­но у нескольких членов одной семьи или у лиц, питающихся вместе, то больше всего оснований предположить пищевую интоксикацию или ки­шечную инфекцию (дизентерия, сальмонеллез).

В исходе острого пан­креатита могут возникать распространенные абсцессы поджелудочной железы, перипанкреатит, флегмона забрюшинного пространства, эмпиема сальниковой сумки, тромбофлебит селе­зеночной, а затем и воротной вены, перитонит. В ряде случаев заболевание осложняется острым желудочным кровотечением (кровавая рвота) и анемизацией. Смерть больного острым пан­креатитом может произойти в результате ост­рой интоксикации продуктами аутолиза же­лезы, шока, сосудистого коллапса, вызываемо­го выделяющимися вазоактивными вещест­вами, сопутствующего двустороннего некроза надпочечников. Если больной переживает ост­рый период, в дальнейшем у него могут появляться псевдокисты поджелудочной железы (вследствие воспалительной инкапсуляции зон некроза и нагноения), ее кальцификаты. Не­редко в дальнейшем возникают рецидивы забо­левания, и оно переходит в хроническую форму. Приблизительно у трети переболевших панкреатитом с течением времени выявляется сахарный диабет.

Больного острым панкреатитом не­обходимо срочно госпитализировать в хирурги­ческий стационар. Лечение в основной массе слу­чаев проводится консервативно. Для щажения поджелудочной железы на 1—2—4 дня назнача­ется голод и постоянное отсасывание желудоч­ного сока через интраназалыю введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинкте­ра Одди и подавления панкреатической и желу­дочной секреции назначают парентерально холинолитики (атропина сульфат и др.); как спазмолитические средства широко применяют ганглиоблокаторы и миотропные спазмолитики. Для борьбы с шоком вводят 1—2% раствор промедола по 1 мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм сфинктера Одди!), кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и паранефральные новокаиновые блокады, для устранения обезвоживания организма производят капельные внутривенные и подкожные вливания изотонического раствора, 5% раствора глюкозы, плазмы крови. Во всех случаях необходимо следить за электролитным составом крови и при необходимости проводить соответствующую коррекцию его

Патогенетическая терапия заключается во вве­дении в организм достаточной дозы ингибитора трипсина и калликреина — трасилола (контрикала) внутривенно сразу 25 ООО—50 ООО ЕД, а за­тем 25 ООО—75 ООО ЕД капельно. В последующие сутки трасилол назначают в дозе 25 ООО— 50 ООО ЕД ежедневно до стихания остроты про­цесса. Аналогично действует гордокс (начальная доза 500 ООО ЕД, внутривенно, капельно).

Для профилактики присоединения инфекции и нагноения поджелудочной железы проводят ле­чение антибиотиками. При улучшении состояния больного через 1—3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудоч­ный зонд) яичный белок, разведенные фруктовые соки, молоко, затем диету постепенно расши­ряют.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы, сутки от начала заболевания и нарастания симптомов интоксика­ции, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение (тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы).

Как после консервативного, так и после хирур­гического лечения больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансер­ном учете, так как в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной недо­статочности поджелудочной железы и сахарный диабет.

Профилактика острого панкреатита заключа­ется в соблюдении рационального режима пита­ния и диеты, борьбе с алкоголизмом, своевре­менном проведении холецистэктомии при желч­нокаменной болезни.