Острый перикардит

Наиболее ранним и частым симптомом острого перикардита является боль в области сердца, варьирующая по силе и месту возникновения. Обычно она локализуется внизу грудины или в области верхушки сердца, иррадиирует в левую лопатку, шею, эпигастрий, в левую руку. Боли очень сильные, как при плеврите или инфаркте миокарда, а иногда они тупые, ноющие, иногда больные жалуются на чувство тяжести в области сердца. Боль в сердце является одним из основных симптомов сухого перикардита.

Появление выпота в полости перикарда всегда сопровождается одышкой, степень и выраженность которой пропорциональны количеству экссудата и быстроте его накопления. Одышка уменьшается в положении сидя, так как при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда и приток крови к сердцу увеличивается. Больной старается облегчить свое состояние, наклоняя туловище вперед. Одышка сопровождается кашлем, обычно сухим, связанным с давлением жидкости в перикарде на трахею, бронхи и легкие. Возможно появление рвоты, что связано с раздражением диафрагмального нерва. При под-острой тампонаде сердца через несколько дней после начала заболевания появляются застой в системе верхней и нижней полых вен; набухание вен шеи, отеки, увеличение печени, асцит.

При массивных выпотах в перикард сдавление основания левого легкого приводит к появлению бронхиального дыхания у угла левой лопатки. . .

При сухом перикардите границы сердца не изменены. При экссудативном выявляется уменьшение, а при больших экссудатах — исчезновение верхушечного толчка. Вены на шее набухают, но пульсация их не бывает заметной на глаз. Перкуторно определяется увеличение границ относительной сердечной тупости во все стороны. Считается, что увеличение границ возникает тогда, когда количество экссудата превышает 300—500 мл. Наблюдается тенденция к увеличению площади абсолютной сердечной тупости, что имеет диагностическое значение.

Тоны сердца при сухих перикардитах не изменены или слегка приглушены. При экссудативном перикардите тоны резко приглушены. Отмечается синусовая тахикардия.

Для сухого фибринозного перикардита или экссудативного с небольшим количеством выпота характерен шум трения перикарда. Иногда он выслушивается и при большом количестве экссудата. Чаще всего этот шум определяется на грудине и слева от парастернальной линии, где сердце прилежит непосредственно к грудной клетке. Иногда шум трения можно выслушать только в положении сидя или в коленно-локтевом положении. Шум трения обычно царапающий, более высокой частоты, чем другие шумы сердца. Выслушать его можно в любую фазу сердечного цикла. Лучше он определяется на вдохе, чем на выдохе. Иногда удается определить шум трения пальпаторно. Длительность выслушивания шума трения перикарда варьирует, он может фиксироваться всего несколько часов или, наоборот, выслушиваться месяцами. При накоплении экссудата шум трения может ослабевать и при улучшении состояния появиться вновь.

Пульс при большом выпоте уменьшается по амплитуде, особенно на вдохе, что носит название «парадоксального пульса». Последний может наблюдаться и при слипчивых перикардитах.

Артериальное давление снижается, особенно максимальное.

При перикардитах наблюдается ряд общих симптомов: лихорадка субфебрильного характера, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Выраженность этих признаков обусловливается этиологией перикардита и характером выпота. При гнойных перикардитах все изменения выражены значительно резче.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить выпот в количестве 100—200 мл. Вначале меняется конфигурация сердечной тени: левый ее контур выпрямляется, исчезает тень восходящей аорты. По мере накопления жидкости тень сердца приобретает все более округлую форму с преобладанием поперечника над длинником. Тень сосудистого пучка укорачивается, пульсация контура сердечной тени ослабляется пропорционально количеству экссудата. При более длительном течении выпотного перикардита сердце принимает форму бутылки. При рентгенокимографическом исследовании обнаруживается уменьшение амплитуды зубцов, особенно контуров левого желудочка. В последние годы для диагностики выпотных и слипчивых перикардитов применяется эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца.

На ЭКГ изменения при сухом перикардите обнаруживаются в большинстве случаев, и они обусловлены повреждением поверхностных слоев миокарда: интервал 5—Т приподнят над изолинией во всех отведениях. По мере течения заболевания интервал 5—Т постепенно нормализуется, но может появиться отрицательный зубец Т. Динамика ЭКГ длится обычно 1—2 мес. В ранних стадиях перикардита изменения ЭКГ напоминают инфарктную кривую.

Экссудативный перикардит сопровождается снижением вольтажа всех зубцов ЭКГ, однако нередки случаи сохранения вольтажа при достаточно большом выпоте. Нарушения ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии нечасты и свидетельствуют о более глубоком вовлечении миокарда в воспалительный процесс.

Дифференциальная диагностика в случаях острого перикардита проводится с инфарктом миокарда, сухим плевритом, кардиалгиями различного происхождения. Обнаружение шума трения перикарда позволяет четко объективизировать диагноз перикардита. Не следует забывать, что инфаркт миокарда сам может осложняться перикардитом, и в этих случаях электрокардиографическое исследование, а также обнаружение повышения в крови уровня аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, лактатде-гидрогеназы и креатинфосфокиназы позволяют установить правильный диагноз.

При острых экссудативных перикардитах наибольшие трудности представляет дифференциация с миокардитом, сопровождающимся дилатацией сердца и сердечной недостаточностью. При этом важное значение имеет тщательное физикальное исследование больного, выявление выраженного венозного застоя, исчезновение относительной сердечной тупости при значительном увеличении абсолютной. Рентгенологическое исследование указывает на характерные для перикардита изменения контуров сердца. На ЭКГ при диффузном миокардите появляются признаки очаговых изменений миокарда и грубые нарушения ритма и проводимости, редко наблюдаемые при перикардитах. В трудных для диагностики случаях приходится прибегать к пункции полости перикарда. Несмотря на то что опасности, связанные с пункцией, преувеличены, к ней надо относиться с известной осторожностью. Особое значение в дифференциальной диагностике приобретают ангиографическое, радиоизотопное и эхркардиографическое исследования сердца.

Тщательное рентгенологическое исследование позволяет исключить поражение легких и плевры, которые в случаях выраженного болевого синдрома могут симулировать картину перикардита.

Острый сухой перикардит в тех случаях, когда он является самостоятельным заболеванием, обычно течет доброкачественно и заканчивается бесследно в течение 1—2 мес. Экссудативный перикардит значительно чаще принимает подострое или хроническое течение. При этом наиболее опасны такие формы заболевания, которые протекают малосимптомно, имеют наклонность к раннему развитию массивных спаек в полости перикарда с исходом в адгезивный, сдавливающий перикардит. Экссудативный перикардит, являющийся проявлением полисерозита, протекает, как правило, хронически с обострениями, сопровождающимися накоплением больших количеств жидкости в перикардиальной полости.

Особого внимания заслуживают следующие формы острого перикардита:
1. Так называемый неспецифический, или острый доброкачественный перикардит, по-видимому, вирусной этиологии возникает часто после острых респираторных заболеваний или переохлаждения. Он чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Заболевание начинается внезапно в течение 2—3 дней с боли за грудиной, в области сердца, с повышения температуры. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительные реакции острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, ДФА, увеличение а- и у-глобулинов крови). Шум трения перикарда держится довольно долго, иногда до месяца. Выпот в полость перикарда удается выявить не всегда, или он выявляется в небольшом количестве. В 25% случаев заболевание может рецидивировать. Средняя продолжительность болезни 3—6 нед. В абсолютном большинстве случаев никаких остаточных явлений, а тем более констрикции перикарда не наблюдается;

2. Инфекционные перикардиты, связанные с острой или хронической пневмонией, все чаще встречающиеся за последние годы. На фоне основного заболевания перикардит протекает стерто и трудно диагностируется. Болевой синдром выражен нерезко, шум трения перикарда краткозременный и не всегда улавливается. Ввиду того что выпот редко достигает больших размеров, рентгенологическая диагностика также затруднена. Такой перикардит имеет тенденцию к переходу в хронический слипчивый с довольно быстрым развитием массивных спаек и «панцирного сердца» в течение 2—4 мес. При развитии в полости перикарда гноеродной кокковой флоры может возникнуть гнойный перикардит, протекающий тяжело, с высокой лихорадкой, интоксикацией и явлениями острой или подострой тампонады сердца. Своевременная диагностика такого перикардита очень важна, так как только хирургическое лечение может спасти жизнь больного.