Первичный рак печени является относительно частым заболеванием; его распространенность среди населения разных стран и континентов неодинакова. Так, если среди населения Африки и некоторых стран Азии его частота, по данным аутопсий, составляет 0,8—3,1%, а по отношению ко всем опухолевым заболеваниям — 13—54% (в Мали — 53,9%), то в США и странах Западной Европы его частота существенно ниже: 0,14— 0,72%, по данным аутопсий, и 1,2—2,5% к общему числу опухолевых заболеваний. Болезнь чаще поражает мужчин.
Этиология и пантегенез
Известен целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию рака печени: интоксикации химическими веществами, оказывающими канцерогенное действие, андрогены, недостаточное питание, хроническая алкогольная интоксикация, некоторые паразитарные инвазии печени (описторхоз). Некоторое значение имеет наследственная предрасположенность к заболеванию раком.
Паталогическая анатомия
По гистологическому строению различают гепатоцеллюлярный рак (гепатома) и более редкий, холангиоцеллюлярный рак (холангиома), возникающие соответственно из эпителия ткани печени и эпителия желчных ходов; по макроскопической картине — опухоли в виде единичного или множественных (уницентрический и мультицентрический рост) узлов, а также диффузный рак с инфильтративным ростом.
Симптомы первичного рака печени
Клиническая картина заболевания во многих случаях неоднородна. Нередко первыми признаками являются малохарактерные симптомы, такие как общее недомогание, слабость, снижение трудоспособности, отсутствие аппетита, прогрессирующее похудание, неопределенные диспепсические расстройства. Приблизительно у трети больных раком печени первые симптомы заболевания напоминают таковые при циррозе, что весьма затрудняет дифференциальную диагностику.
В более поздний период появляются такие симптомы, как немотивированная лихорадка, обычно неправильного типа, боли, в правом подреберье, желтушность слизистых и кожных покровов, кожный зуд. Еще позже прогрессирующее похудание достигает степени кахексии, отмечается увеличение живота за счет скопления жидкости в брюшной полости.
Для рака, возникшего на фоне цирроза печени, характерно внезапное быстрое нарастание симптомов и прогрессирующее ухудшение состояния больного.
При исследовании больного врач может определить увеличение печени, в более поздних стадиях — значительное, ее плотность обычно малоболезненна, ее нижний край и передняя поверхность неровные, иногда при пальпации хорошо определяются отдельные узлы опухоли. Реже определяется спленомегалия. При общем осмотре в ряде случаев можно отметить расширенные подкожные вены вокруг пупка — caput Medusae. Вэтих же случаях у больных нередко также выявляется расширение вен геморроиадального сплетения, что определяется при осмотре области ануса и пальцевом исследовании прямой кишки, а нередко (в 50% случаев) и асцит. При раке печени могут возникать отеки нижних конечностей — вследствие тромбоза нижней полой вены или ее сдавления метастазами опухоли или при наличии значительного асцита; дополнительное значение имеет наблюдающееся в запущенных случаях снижение онкотического давления крови вследствие гипопротеинемии. При осмотре помимо желтушности (причем характерен темновато-зеленый или землистый оттенок кожи — icterus verdina, icterus nigra) обращает внимание наличие множественных кожных расчесов. При прорастании опухолью капсулы печени или обсеменении метастазами покрывающей ее брюшины в отдельных случаях над областью печени можно прослушать шум трения брюшины.
Рентгенологическое исследование в ряде случаев позволяет определить высокое стояние правого купола диафрагмы за счет значительного увеличения вверх правой доли печени.
Большое значение имеет сканирование печени с внутривенным введением краски бенгальской розовой, меченной ,31. При сканировании с радиоактивным коллоидным золотом 198Аи можно определить равномерность накопления этого изотопа в ретикулоэндотелиальной ткани печени и селезенки, при этом исследование имеет и известное дифференциально-диагностическое значение: при циррозах поглощение 198Аи увеличенной селезенкой значительно возрастает, а при раке печени оно, как правило, невелико, тень селезенки едва намечается, она не увеличена (за исключением случаев цирроза-рака). Опухолевые разрастания в печени в большей мере, чем здоровые печеночные клетки, поглощают радиоактивный гелий — 67Ge, поэтому сканирование печени этим изотопом, по-видимому, позволит улучшить диагностику рака печени. В ряде случаев облегчает диагностику лапароскопия, позволяющая осмотреть нижнюю поверхность печени и при необходимости провести прицельную биопсию подозрительных участков. Чрескожная биопсия печени не играет большого значения в диагностике рака печени, так как проводится вслепую и не дает уверенности, что биоптат получен именно из зоны опухоли, а не окружающей ткани.
Известную ценность в диагностике рака печени имеют лабораторные исследования. При клиническом исследовании крови нередко выявляют анемию, обычно нормохромную, но при кровотечениях из варикозно-расширенных пищеводных или геморроидальных вен — гипохромную; как правило, повышено СОЭ и наблюдается тромбоцитоз (количество тромбоцитов достигает 400 000—600 000 в 1 мкл крови). При биохимическом исследовании крови в 60—70% случаев определяется незначительная или умеренной степени гипербилирубинемия; может наблюдаться обесцвечивание кала и более темный насыщенный цвет мочи. Часто бывают положительными белковые осадочные пробы, а в крови увеличено содержание а2и у-глобулинов, повышена активность аминотрансфераз, альдолазы. Нередко повышено содержание фосфатазы в сыворотке кровк, реже — лактатдегидрогеназы, во многих случаях в сыворотке крови повышено содержание альфафетопротеина (реакция Абелева), однако последний нередко обнаруживается также при опухолях других локализаций (поджелудочной железы).
Течение и осложнения
Течение рака печени обычно быстро прогрессирующее, заканчивающееся в случаях, где не проводилось лечение, гибелью больных в среднем через 6 мес после установления диагноза. Смерть обычно наступает от общего истощения, кровотечений из пищеварительного тракта, присоединившихся вторичных.
Первичный рак печени может давать как внутрипеченочные, так и внепеченочные метастазы. Наиболее часто опухоль метастазирует в легкие, регионарные лимфатические узлы, реже — в кости, надпочечники, желудок и другие органы: у 2—3% больных в терминальном периоде развивается раковое обсеменение брюшины. Сравнительно редкими, но «катастрофическими» осложнениями являются острое массивное внутриабдоминальное кровотечение из опухоли при ее распаде с образованием гемоперитонеума, а также кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка; к последнему предрасполагает острое повышение давления в системе воротной вены при ее тромбозе, что в ряде случаев наблюдается при раке печени.
При распаде крупной опухоли заболевание может принять абсцессоподобное течение с гиперпиретической лихорадкой ремиттирующего или гектического типа и проливными потами, резким ухудшением общего состояния больных.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего необходимо дифференцировать первичные и вторичные (метастатические) опухоли печени, для последних более характерна множественность поражения печени. Нередко трудно провести дифференциальный диагноз между циррозом и раком печени, так как оба эти заболевания имеют много сходных симптомов, к тому же, как указывалось выше, цирроз печени может служить основой для развития рака печени. Дифференциальную диагностику облегчают сканирование печени, эхогепатография, ангиогепатография, позволяющие установить очаговый характер поражения печени, лапароскопия с прицельной биопсией. Следует помнить, что для опухоли печени не характерно значительное увеличение селезенки и наличие печеночных стигматов (особенно печеночных «звездочек» — талеангиэктазий), столь часто наблюдающихся при циррозах.
Необходимо иметь в виду возможность других, более редких, чем рак, очаговых поражений печени: сарком, доброкачественных опухолей, непаразитарных и паразитарных кист, абсцессов печени, туберкул омы, сифилитической гуммы и других, еще более редких заболеваний.
Лечение первичного рака печени
Эффективным методом лечения первичного рака печени при своевременной диагностике является хирургическое лечение (резекция доли ее части). При неоперабельном состоянии проводится симптоматическая терапия, при сильных болях назначаются наркотические анальгетики.
Профилактика рака печени еще недостаточно эффективна. Она сводится к исключению факторов, способствующих возникновению опухоли, а также к диспансеризации, лиц, по характеру производства контактирующих с веществами, имеющими гепатоканцерогенное действие.