Первичный рак печени

Первичный рак печени является относительно частым заболеванием; его распространенность среди населения разных стран и континентов неодинакова. Так, если среди населения Африки и некоторых стран Азии его частота, по данным аутопсий, составляет 0,8—3,1%, а по отношению ко всем опухолевым заболеваниям — 13—54% (в Мали — 53,9%), то в США и странах Западной Европы его частота существенно ниже: 0,14— 0,72%, по данным аутопсий, и 1,2—2,5% к общему числу опухолевых заболеваний. Болезнь чаще поражает мужчин.

Известен целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию рака печени: интоксикации химическими веществами, оказывающими канцерогенное действие, андрогены, недостаточное питание, хроническая алко­гольная интоксикация, некоторые паразитарные инвазии печени (описторхоз). Некоторое значение имеет наследственная предрасположен­ность к заболеванию раком.

По гистологическо­му строению различают гепатоцеллюлярный рак (гепатома) и более редкий, холангиоцеллюлярный рак (холангиома), возникающие соответст­венно из эпителия ткани печени и эпителия желч­ных ходов; по макроскопической картине — опу­холи в виде единичного или множественных (уницентрический и мультицентрический рост) узлов, а также диффузный рак с инфильтративным ростом.

Клиническая картина заболевания во многих случаях неоднородна. Нередко первыми призна­ками являются малохарактерные симптомы, такие как общее недомогание, слабость, снижение трудоспособности, отсутствие аппетита, прогрес­сирующее похудание, неопределенные диспепси­ческие расстройства. Приблизительно у трети больных раком печени первые симптомы заболе­вания напоминают таковые при циррозе, что весьма затрудняет дифференциальную диагнос­тику.

В более поздний период появляются такие сим­птомы, как немотивированная лихорадка, обыч­но неправильного типа, боли, в правом подре­берье, желтушность слизистых и кожных покро­вов, кожный зуд. Еще позже прогрессирующее похудание достигает степени кахексии, отмечает­ся увеличение живота за счет скопления жидкости в брюшной полости.

Для рака, возникшего на фоне цирроза печени, характерно внезапное быстрое нарастание сим­птомов и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

При исследовании больного врач может определить увеличение печени, в более поздних ста­диях — значительное, ее плотность обычно мало­болезненна, ее нижний край и передняя поверх­ность неровные, иногда при пальпации хорошо определяются отдельные узлы опухоли. Реже определяется спленомегалия. При общем осмотре в ряде случаев можно отметить расширенные подкожные вены вокруг пупка — caput Medusae. Вэтих же случаях у больных нередко также выяв­ляется расширение вен геморроиадального спле­тения, что определяется при осмотре области ануса и пальцевом исследовании прямой кишки, а нередко (в 50% случаев) и асцит. При раке печени могут возникать отеки нижних конечностей — вследствие тромбоза нижней полой вены или ее сдавления метастазами опухоли или при наличии значительного асцита; дополнительное значение имеет наблюдающееся в запущенных случаях снижение онкотического давления крови вследст­вие гипопротеинемии. При осмотре помимо желтушности (причем характерен темновато-зеленый или землистый оттенок кожи — icterus verdina, icterus nigra) обращает внимание наличие мно­жественных кожных расчесов. При прорастании опухолью капсулы печени или обсеменении мета­стазами покрывающей ее брюшины в отдельных случаях над областью печени можно прослушать шум трения брюшины.

Рентгенологическое исследование в ряде слу­чаев позволяет определить высокое стояние пра­вого купола диафрагмы за счет значительного увеличения вверх правой доли печени.

Большое значение имеет сканирование печени с внутривенным введением краски бенгальской ро­зовой, меченной ,31. При сканировании с радио­активным коллоидным золотом 198Аи можно определить равномерность накопления этого изотопа в ретикулоэндотелиальной ткани печени и селезенки, при этом исследование имеет и известное дифференциально-диагностическое значение: при циррозах поглощение 198Аи увели­ченной селезенкой значительно возрастает, а при раке печени оно, как правило, невелико, тень селезенки едва намечается, она не увеличена (за исключением случаев цирроза-рака). Опухоле­вые разрастания в печени в большей мере, чем здоровые печеночные клетки, поглощают радио­активный гелий — 67Ge, поэтому сканирование печени этим изотопом, по-видимому, позволит улучшить диагностику рака печени. В ряде случа­ев облегчает диагностику лапароскопия, позво­ляющая осмотреть нижнюю поверхность печени и при необходимости провести прицельную биоп­сию подозрительных участков. Чрескожная биоп­сия печени не играет большого значения в диаг­ностике рака печени, так как проводится вслепую и не дает уверенности, что биоптат получен именно из зоны опухоли, а не окружающей ткани.

Известную ценность в диагностике рака печени имеют лабораторные исследования. При клини­ческом исследовании крови нередко выявляют анемию, обычно нормохромную, но при кровоте­чениях из варикозно-расширенных пищеводных или геморроидальных вен — гипохромную; как правило, повышено СОЭ и наблюдается тромбоцитоз (количество тромбоцитов достигает 400 000—600 000 в 1 мкл крови). При биохимиче­ском исследовании крови в 60—70% случаев определяется незначительная или умеренной сте­пени гипербилирубинемия; может наблюдаться обесцвечивание кала и более темный насыщенный цвет мочи. Часто бывают положительными бел­ковые осадочные пробы, а в крови увеличено содержание а2и у-глобулинов, повышена ак­тивность аминотрансфераз, альдолазы. Нередко повышено содержание фосфатазы в сыворотке кровк, реже — лактатдегидрогеназы, во многих случаях в сыворотке крови повышено содержание альфафетопротеина (реакция Абелева), одна­ко последний нередко обнаруживается также при опухолях других локализаций (поджелудочной железы).

Течение рака печени обычно быстро прогрессирующее, заканчиваю­щееся в случаях, где не проводилось лечение, гибелью больных в среднем через 6 мес после установления диагноза. Смерть обычно насту­пает от общего истощения, кровотечений из пищеварительного тракта, присоединившихся вторичных.

Первичный рак печени может давать как внутрипеченочные, так и внепеченочные мета­стазы. Наиболее часто опухоль метастазирует в легкие, регионарные лимфатические узлы, реже — в кости, надпочечники, желудок и другие органы: у 2—3% больных в терминальном пери­оде развивается раковое обсеменение брюшины. Сравнительно редкими, но «катастрофическими» осложнениями являются острое массивное внутриабдоминальное кровотечение из опухоли при ее распаде с образованием гемоперитонеума, а так­же кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка; к последнему предрасполагает острое повышение давления в системе воротной вены при ее тром­бозе, что в ряде случаев наблюдается при раке печени.

При распаде крупной опухоли заболевание мо­жет принять абсцессоподобное течение с гиперпиретической лихорадкой ремиттирующего или гектического типа и проливными потами, резким ухудшением общего состояния больных.

Прежде всего не­обходимо дифференцировать первичные и вто­ричные (метастатические) опухоли печени, для последних более характерна множественность поражения печени. Нередко трудно провести дифференциальный диагноз между циррозом и раком печени, так как оба эти заболевания имеют много сходных симптомов, к тому же, как указывалось выше, цирроз печени может служить основой для развития рака печени. Дифференциальную диаг­ностику облегчают сканирование печени, эхогепатография, ангиогепатография, позволяющие установить очаговый характер поражения пече­ни, лапароскопия с прицельной биопсией. Следует помнить, что для опухоли печени не характерно значительное увеличение селезенки и наличие пе­ченочных стигматов (особенно печеночных «звез­дочек» — талеангиэктазий), столь часто наблю­дающихся при циррозах.

Необходимо иметь в виду возможность других, более редких, чем рак, очаговых поражений печени: сарком, доброкачественных опухолей, не­паразитарных и паразитарных кист, абсцессов печени, туберкул омы, сифилитической гуммы и других, еще более редких заболеваний.

Эффективным методом лечения пер­вичного рака печени при своевременной диагнос­тике является хирургическое лечение (резекция доли ее части). При неоперабельном состоянии проводится симптоматическая терапия, при силь­ных болях назначаются наркотические аналь­гетики.

Профилактика рака печени еще недостаточно эффективна. Она сводится к исключению фак­торов, способствующих возникновению опухоли, а также к диспансеризации, лиц, по характеру производства контактирующих с веществами, имеющими гепатоканцерогенное действие.