Почечная недостаточность острая

Почечная недостаточность острая - клинико-биологический синдром внезапно развивающегося и быстро прогрессирующего, но чаще всего обратимого поражения функции почек, при котором почки теряют способность поддерживать нормальный гомеостаз.

Причины острой почечной недостаточности подразделяют на 3 основные группы.

Первая группа - почечная ишемия: все заболевания, снижающие эффективность почечного кровообращения, уменьшающие объём крови и вызывающие острую дегидратацию или артериальную гипотонию. Почечная функция не окончательно утрачивается и может полностью восстановиться после нормализации сердечного дебита и увеличения экстрацеллюлярного объёма. Но длительно продолжающаяся ишемия приводит к необратимы изменениям - некрозу канальцев с нарушением базальной мембраны (чаше наблюдается в неонатальном периоде).

Основные причины почечной ишемии в детском возрасте: тромбозы почечной вены и артерии, гемолитико-уремический синдром, инфаркты, обусловленные артериальной непроходимостью при коллагенозах, гиповолемия.

Вторая группа - обструкция, сопровождаемая нарушением оттока мочи; наблюдается при гиперкальциемии, осмотическом нефрозе, диффузном поражении канальцев (нефротоксические лекарства, тяжёлые металлы), папиллярном некрозе, обструкции нижних мочевых путей.

Третья группа - поражения клубочков; чаще всего наблюдаются при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, реже при остром постстрептококковом гломерулонефрите, наследственных или коллагеновых гломерулопатиях.

Тяжесть острой почечной недостаточности варьирует от лёгкой транзиторной эпизодической олигурии до продолжительной тяжёлой её формы с тяжёлыми электролитными нарушениями, иногда поражающими многие органы и системы. Различают 4 основных стадии острой почечной недостаточности: начальную, олигурическую, диуретическую и восстановительную. Начальная стадия продолжается несколько часов. Преобладают симптомы основного заболевания, сопровождаемые тяжёлой гипотонией и шоком.

Постепенно эта стадия переходит в раннюю олигурическую фазу. В результате поражения почек появляются гипонатриемия, гиперкалиемия и ацидоз метаболический. Гипонатриемия часто способствует нарушению водного равновесия - гипергидратации. Степень гиперкалиемии соответствует степени олигурии (которая увеличивается в зависимости  от  белкового  катаболизма, инфекции, тканевой травмы и метаболического ацидоза).

Клинические проявления гиперкалиемии — парестезии, парезы, мышечная слабость и параличи. Со стороны сердца - глухие сердечные тоны, брадикардия и характерные изменения на ЭКГ (остроконечная Т-волна, исчезновение Р-волны, удлинение отрезка PR, декомпозиция и исчезновение QRS, аритмия (см. Аритмии сердца) и асистолия. Олигурическая стадия характеризуется прогрессирующим нарушением электролитного равновесия и накоплением уремических токсинов (появляются клинические симптомы острой уремии).

Кроме дизэлектролитных нарушений, отрицательно на сердце влияют гипертония (чаще связанная с гипергидратацией) и повышение сердечного дебита (при тяжёлой анемии); всё это часто приводит к сердечной недостаточности.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта - отсутствие аппетита, тошнота, рвота, икота, поносы, запоры, стоматит, эзофагит. Часто наблюдаются желудочно-кишечные кровоизлияния, связанные с наличием эрозий в слизистой желудка, пептической язвы или колита.

Со стороны нервной системы — дезориентированность и замедление реакций, раздражительность, гиперрефлексия и судороги. При острой почечной недостаточности нередко отмечаются острые респираторные вирусные инфекции, инфекции мочевой системы, кандидозные поражения слизистых вследствие нарушения деятельности фагоцитарной системы, антителообразования, иммунные реакции клеток.

Особую стадию представляет неолигурическая форма острой почечной недостаточности — более лёгкая разновидность олигурической стадии. Диуретическая фаза наблюдается тогда, когда дневной объём мочи составляет более 250 мл/м2 площади тела. Обычно она начинается постепенно и диагностируется не только по симптомам полиурии, но и по увеличению соотношения концентрации мочевины и креатинина в моче и плазме.

В ранней стадии диуретической фазы теряется большое количество электролитов и воды. Это может провоцировать тяжёлую гиповолемию, усугубляющуюся тем, что ещё не восстановлена концентрационная способность, и моча гипотонична по отношению к плазме. С восстановлением почечной функции (восстановительная стадия) нормализуются и плазменные биохимические показатели. Восстанавливается диурез, нормализуется содержание в крови креатинина и мочевины. Период, в течение которого восстанавливаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек, продолжается от 6 месяцев до 2 лет.

Диагноз острой почечной недостаточности основывается на клинической картине, наблюдении за диурезом и на данных лабораторных исследований. Обязательные клинико- лабораторные критерии острой почечной недостаточности: креатинин — выше 353,6 мкмоль/л, мочевина — выше 16,65 ммоль/л и гипостенурия с осмолярностью мочи ниже 350 мосм/кг; олигурия ниже 240 мл/м2 поверхности тела.

Цель лечения сводится к поддержанию водно-электролитного гомеостаза до восстановления почечных функций. Вливание необходимого количества жидкости. Объём вводимой жидкости должен превышать диурез и количество воды, теряемой больным с рвотой и испражнениями. Назначают 20%-ный раствор глюкозы с инсулином, солевые растворы, раствор гидрокарбоната натрия, 10%-ный раствор глюконата кальция, обменное переливание крови, плазмоферез с замещением раствором альбумина или плазмой.

Противошоковые мероприятия, антибиотики. Применяются также анаболические стероиды. При развивающихся психических расстройствах - транквилизаторы, нейролептики. Если олигурия продолжается и нарастают симптомы уремии, больного следует перевести в отделение гемодиализа, где может быть применена искусственная почка.