Пороки сердца врождённые у беременных: среди беременных женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы 3-10% составляют женщины, страдающие врождёнными пороками сердца.
Виды врожденных пороков сердца у беременных
Наиболее часто у них встречаются следующие пороки: открытый артериальный проток - больные с этим пороком подлежат хирургическому лечению, которое во время беременности возможно в сроки от 18 до 26 недели. Течение беременности зависит от степени повышения давления в лёгочной артерии, наличия кровообращения недостаточности. Во многих случаях беременность протекает благоприятно, однако возможно ухудшение состояния, в очень редких случаях - септический эндартериит.
При симптомах „сброса" крови через шунт справа налево, наличии цианоза, увеличении размеров правого сердца, признаках декомпенсации беременность противопоказана.
Дефект межпредсердной перегородки - наличие сброса крови из левого предсердия в правое. Беременность чаще протекает благоприятно и в большинстве случаев не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако при большом пороке, лёгочной гипертензии может развиться декомпенсация, что требует симптоматического лечения.
Дефект межжелудочковой перегородки - наличие сброса артериальной крови на уровне желудочков. При небольшом пороке (болезнь Толочинова - Роже) гемодинамика полностью компенсирована, больные хорошо переносят беременность, риск которой невысок. В случаях больших дефектов, особенно сопровождающихся лёгочной гипертензией, состояние больных во время беременности значительно ухудшается: нарастают одышка, тахикардия, нередко появляются нарушения сердечного ритма.
Стеноз лёгочного ствола - анатомически разнообразное сужение устья лёгочной артерии (клапанный стеноз) или пути оттока из правого желудочка (инфундибулярный стеноз), степень которого варьирует в широких пределах. Как правило, у больных (кроме самых лёгких форм порока без нарушения гемодинамики) во время беременности ухудшается общее состояние, при малейшей физической нагрузке усиливается одышка, появляются ангинозные боли, нарастает цианоз.
Весьма часто отмечается внутриутробная гипоксия плода, а также самопроизвольное прерывание беременности. При выраженном (градиент 50-80 мм рт. ст.) и резком (градиент более 80 мм рт. ст.) пороке беременность противопоказана.
Тетрада Фалло: у беременных с Фалло тетрадой помимо тяжёлых кардиологических осложнений (нарастание декомпенсации, резко выраженная гипоксемия, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения), как правило, имеют место выраженная гипотрофия и гипоксия плода, нередко самопроизвольные выкидыши и роды преждевременные.
Материнская смертность очень высока (до 40%). Во всех случаях, даже при относительно более лёгких формах порока, беременность категорически противопоказана. Целесообразно прерывание беременности не только в 1-м триместре, но и в более поздние сроки (до 28 недели)
Аномалия Эбштейна - сложный врождённый порок, в основе которого лежит смещение створок трёхстворчатого клапана в сторону правого желудочка, который разделяется на две части — верхнюю, образующую единую полость с правым предсердием, и нижнюю (уменьшенный правый желудочек). Беременность противопоказана, т. к. ухудшает состояние больных и представляет серьёзный риск для здоровья матери и плода. Комплекс Эйзенменгера —см. Эйзенменгера синдром. Беременность категорически противопоказана.
Коарктация аорты - сужение грудного отдела аорты. Проявляется выраженной гипертонией, нередко развиваются сердечная и почечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения. Характерны раннее присоединение и тяжёлое течение нефропатии, высокая частота самопроизвольных выкидышей и гипотрофии плода, что связано с нарушением кровоснабжения матки. Беременность противопоказана.
Тактика ведения родов при врождённых пороках сердца у беременных
Определяется характером порока и его выраженностью, стадией сердечной недостаточности, степенью лёгочной гипертензии, наличием артериальной гипоксемии, нарушений сердечного ритма и проводимости, сопутствующего ревмокардита или септического эндокардита.
Противопоказания к вынашиванию беременности: все виды „синих" пороков; высокая лёгочная гипертензия; недостаточность кровообращения IIA стадии и выше; септический эндокардит. Женщина с врождённым пороком сердца с ранних сроков беременности должна находиться под диспансерным наблюдением акушёра-гинеколога и терапевта.
В начале беременности целесообразно госпитализировать больную в кардиологическое отделение для комплексного обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. В дальнейшем при возникновении осложнений, а также в плановом порядке в 28-32 недели показана госпитализация в отделение экстрагенитальной патологии беременных для обследования и проведения соответствующей терапии. В 37—38 недель беременности больная вновь госпитализируется для обследования, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.
Родоразрешение больных с пороком сердца требует высококвалифицированного акушерского, кардиологического и анестезиологического обеспечения. Основные принципы выбора метода родоразрешения: при врождённых пороках сердца „синего" типа, при лёгочной гипертензии, недостаточности кровообращения IIА стадии и выше родоразрешение проводится через естественные родовые пути с выключением потуг во 2-м периоде с помощью щипцов акушерских; при коарктации аорты показано кесарево сечение; 3) при „нетяжёлых" врождённых пороках сердца (небольшие септальные дефекты, открытый артериальный проток, небольшой стеноз лёгочного ствола и др.) возможны самостоятельные роды при условиях тщательного наблюдений за гемодинамикой, общим состоянием больной.
В этих случаях целесообразно до начала родов проводить функциональные пробы с физической нагрузкой и в зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы избирать план родоразрешения.
