Постхолецистэктомический синдром

Термином «постхолецистэктомический син­дром» обозначают разнообразные симптомы, которые остаются у незначительной (5—15%) части больных после оперативного вмешательст­ва по поводу холецистита или желчнокаменной болезни. Термин этот не совсем удачен и имеет собирательное значение, так как патогенез и ха­рактер «остаточных явлений» после оперативно­го вмешательства различны.

В некоторых случаях боли и другие симптомы этого синдрома могут быть обусловлены нерас­познанным и оставшимся в холедохе камнем или же конкрементами, которые вновь образуются в желчных протоках, в других — они вызваны присоединившимися в по­слеоперационном периоде холангитом, хрониче­ским холангиогенным гепатитом, панкреатитом. В некоторых случаях это связано с образовав­шимися после операции спайками и сращениями между органами брюшной полости. Иногда ос­тавленная во время операции слишком длинная культя пузырного протока является местом лока­лизации воспалительного процесса и источником инфицирования желчных путей, что в свою оче­редь поддерживает течение холангита, мезентериального лимфаденита и обусловленных ими симптомов.

Однако наиболее типичными заболеваниями, возникающими после оперативного удаления желчного пузыря и непосредственно связанными с операцией, являются: 1) синдром отсутствия желчного пузыря; 2) синдром культи пузырного протока; 3) стенозирующий холангит и папиллит.

Выпа­дение функции желчного пузыря нарушает нор­мальный сложный механизм поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, обеспечивающий рациональное ее участие в процессах пищеваре­ния. Поэтому после операции нарушается ряд рефлекторных звеньев, регулирующих желчевыделение, с другой стороны — включаются компенсаторные реакции. В результате указанных выше процессов у ряда больных наблюдается гипертония сфинктера Одди и компенсаторное расширение общего желчного протока. Иногда в желчных протоках в период между приемами Пищи происходит некоторое сгущение желчи, что в известной степени компенсирует отсутствие желчного пузыря. В этом случае клинические симптомы обычно отсутствуют и только вну­тривенная холеография может выявить более или менее выраженное расширение общего желч­ного протока. У отдельных больных могут отмечаться чувство давления и коликообразные боли в правом подреберье, нерезко выраженные диспепсические расстройства без признаков вос­палительного процесса в желчных путях (лихо­радки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ).

У части больных, наоборот, имеет место рас­слабление (гипотония) сфинктера Одди, что ве­дет к постоянному поступлению в кишечник продуцируемой печенью неконцентрированной желчи, в том числе и вне фазы пищеварения. Это отражается на процессах пищеварения в кишеч­нике, способствует возникновению кишечного дисбактериоза (концентрированная желчь обла­дает антисептическим действием и оказывает некоторое регулирующее влияние на кишечную флору). Создаются условия для проникновения в желчный проток содержимого двенадцатиперст­ной кишки, инифицирования желчи и развития холангита. При этом типе «болезни Отсутствия желчного пузыря» нередко наблюдаются тупые боли в правом подреберье, диспепсические и ки­шечные расстройства, особенно при обильном употреблении в пищу жирной пищи и перееда­нии. Развитие холангита проявляется соответст­вующей характерной клинической картиной. При многомоментном хроматическом дуоденальном зондировании фаза («закрытого сфинктера Одди») отсутствует, на введение стимулятора более концентрированной порции желчи (IV фа­за, порция «В») получить не удается. При вну­тривенной холеографии общий желчный проток не контрастируется, так как желчь в нем не скап­ливается, а все время оттекает в двенадцати­перстную кишку. При рентгенологическом иссле­довании двенадцатиперстной кишки иногда вид­но затекание контрастной массы (бариевой взве­си) в общий желчный проток.

Регулярный 4-5 разовый прием пищи. При первом типе синдрома отсутствия желчного пузыря терапия такая же, как при гипертонически-гипокинетической форме дискинезии.

При оставлении во время операции (дефект оперативной техники) длинной культи пузырного протока (более 10 мм) последняя может с те­чением времени еще более растягиваться и рас­ширяться, в ней нередко прогрессируют воспа­лительные явления (что служит источником рас­пространения инфекции на общий желчный и пе­ченочный протоки), могут образовываться желч­ные камни, рубцы.

Характеризуется тупы­ми болями в правом подреберье, повторными приступами желчной колики (при образованиикамней), симптомами холангита. Диагноз можно подтвердить внутривенной холеграфией (осо­бенно с предварительным подкожным введением 1 мл 1% раствора гидрохлорида морфина, тони­зирующего сфинктер Одди и способствующего скоплению контрастированной желчи в желчных протоках и лучшему проникновению в культю желчного протока). Ретроградная (с помощью дуоденофиброскопа) холангиопанкреатография также позволяет увидеть на сделанных во времяисследования рентгенограммах культю пузырно­го протока, выявить в ней рубцевые перетяжки, иногда — камни.

Лечение проводится аналогично лечению хро­нического холецестита и холангита; при упорном течении или обнаружении в культе конкрементов приходится прибегать к повторному хирургиче­скому вмешательству.

Стенозирующий холангит, папиллит иногда являются следствием дальнейшего прогрессирования суще­ствовавших до операции воспалительных про­цессов во внепеченочных желчных путях и боль­шом дуоденальном соске, в других случаях стенозирование общего желчного протока возникает вследствие технических погрешностей операции (ранение протока с последующим неудачным наложением швов) или в результате развития значительного спаечного абсцесса в брюшной полости со сдавлением желчных путей.

Клиническая картина характеризуется симпто­мами холестаза (различной степени выраженно­сти механическая желтуха, гипербилирубинемия, задержка выделения бромсульфалеина, повыше­ние содержания в крови щелочной фосфатазы, холестерина), а при преобладании воспали­тельного процесса — симптомами холангита. Диагноз подтверждается ретроградной (с помо­щью дуоденофиброскопа) холангиопанкреатографией. Внутривенная холеграфия, которая в этих случаях могла бы быть полезной, при гипербилирубинемии свыше 25,5 мкмоль/л (1,5 мг%) противопоказана.

Лечение аналогично терапии холангита, одна­ко в большинстве случаев приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству для устранения стриктуры желчных протоков.