Рак легкого

Опухоли легких могут быть доброкачественными и злокачественными. Клинические проявления при этом носят общие черты, однако быстрые темпы развития злокачественных опухолей лег­ких и плохой прогноз обусловливают их особое значение в вопросах ранней диагностики и сво­евременного хирургического лечения.

Рак легкого встречается часто, составляя от 20 до 150 случаев на 100 000 населения, поражая преимущественно мужчин в возрасте 40—60 лет.
Этиология и патогенез рака легкого
Этиология рака легких, как и рака вообще, окончательно не ясна. Отмечено, что ряд факторов способствует разви­тию рака легких:
1) воздействие канцерогенных веществ при вдыхании пыли в горнорудной промышленности (никеля, кобальта, железа), ароматических веществ, продуктов неполного сгорания топлива в автомобильных двигателях
2) воздействие табачного дыма
3) хронические воспалительные процессы в легких, в том числе сочетание хронического туберкулезного процесса и рака легких
4) отягощенная наследственность, в том числе иммунодефицитные состояния.
Первичный рак легких развивается в 90% случаев из железистого эпителия крупных бронхов (1-го, 2-го и реже 3-го порядка), чаще поражает правое легкое и локализуется обычно в верхних и реже в нижних и средних долях легкого. Опухоль растет экзофитно-эндобронхиально с последующим закрытием просвета бронха и на­рушением его проходимости. Кроме этого, развитие патологического процесса идет перибронхиально с переходом на близлежащую ле­гочную ткань, органы средостения, регионарные лимфатические узлы. По микроскопическому строению различают плоскоклеточный рак, аденокарциному      и      мелкоклеточный      рак.
Закрытие долевого бронха приводит к разви­тию обтурации бронха (обтурационного ателек­таза легких) с уменьшением соответствующей доли легкого, смещения органов средостения в сторону поражения. Одновременно возникают условия для развития вторичного воспалительно­го процесса в зоне поражения. Прорастание опухоли в близлежащие ткани может приводить к разрушению легочных кровеносных сосудов с развитием кровотечения. Метастазирование рака легких идет по лимфатическим, кровеносным путям, а также per continuitatem. Наиболее часто метастазирование по лимфатическим путям при­водит к поражению регионарных лимфатических узлов, плевры с развитием серозно-геморрагического плеврита.
Внелегочные метастазы поражают печень, мозг, кости, костный мозг и другие органы.

Клиническая картина рака легких очень разно­образна. Наиболее частым ранним клиническим симптомом является кашель (до 70% случаев), который обусловливается развитием реактивного бронхита, а затем присоединением ателектаза легких, перифокальной пневмонией, распадом легочной ткани. У больных с длительным кашле-вым анамнезом приобретает значение изменение характера кашля и особенно появление приступо­образного «коклюшеподобного» кашля. Послед­ний может быть связан с раздражением области бифуркации трахеи пораженными метастазиро-ванием регионарными лимфатическими узлами. Кашель может быть сухим, а затем сопро­вождаться выделением слизисто-гнойной мокро­ты, количество которой определяется присоеди­нением воспалительного процесса со стороны бронхов, близлежащей легочной ткани. Нередко уже в начале заболевания отмечается примесь крови в мокроте в виде сгустков; иногда развивается легочное кровотечение. Нередко ведущей жалобой больных раком легкого является различная по характеру боль в груди, которая обычно распространяется на пораженную половину грудной клетки и свиде­тельствует о вовлечении в патологический про­цесс висцеральной плевры. Наибольшая интен­сивность болей отмечается при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами.
Одышка отмечается в половине случаев и характеризуется постепенным нарастанием. Наи­большая степень одышки встречается при разви­тии ателектаза легких, массивном выпоте в пле­вральную полость, сдавлении органов средосте­ния. В ряде случаев рака легких возникает бронхоспастический синдром с клиническими проявлениями. Развитие бронхоспастического синдрома связано с возникновением реактив­ного бронхита с нарушением дренажной функ­ции бронхов.
Повышение температуры встречается в 35—80% случаев и обусловливается воспали­тельным процессом бронхолегочного аппарата, раковой интоксикацией, развитием осложнений. Температура обычно стабильна и лишь кратков­ременно снижается под влиянием антибиотиче­ской терапии. Волнообразные подъемы темпера­туры, как правило, связаны со вспышками перифокальной пневмонии или развитием плеври­та.
Общие симптомы рака легкого — слабость, потливость, утомляемость, похудание — встречаются при далеко зашедшем процессе.
При объективном исследовании определяется отставание при дыхании половины грудной кле­тки на стороне поражения, притупление перку­торного звука в этой области, а при аускультации — ослабление дыхательных шумов. При сдавлении верхней полой вены может отмечаться усиленное развитие венозной подкожной сети на одной стороне груди.
Развитие реактивного экссудативного плеврита дает характерные физикальные признаки наличия жидкости в плевральной полости. Решающее диагностическое значение при этом приобретает диагностическая плевральная пункция с получени­ем геморрагического экссудата, который должен быть подвергнут тщательному цитологическому исследованию на наличие атипических клеток.
При развитии перифокальной пневмонии, раковой интоксикации могут возникать измене­ния гемограммы в виде лейкоцитоза, увеличенной СОЭ, анемии. Рентгенологическая картина рака легких весьма вариабельна, поэтому установле­ние диагноза возможно лишь при комплексном рентгенологическом исследовании в сопоставле­нии с клиническими данными и результатами эндоскопического исследования. Центральный рак верхнедолевого и среднедолевого бронхов характеризуется развити­ем затенения всей доли или сегмента с уменьше­нием объема доли легкого. При томографии определяется симптом культи долевого бронха. Рак главного бронха характеризуется различной степенью его стеноза с развитием гипоэктаза, а затем ателектаза всей доли легкого со смещением средостения в больную сторону. Инфильтрация доли легкого с развитием перифокальной пнев­монии свидетельствует уже о далеко зашедшем процессе, который может сопровождаться распа­дом опухоли, развитием метастазов в регио­нарные лимфатические узлы, вторичных бронхоэктазов. Решающим в диагностике являются томография, бронхография, которые позволяют установить наличие стеноза главного бронха.
Периферический рак легкого характеризуется развитием плотной округлой тени диаметром 1—5 см чаще в верхних долях. В дальнейшем может иметь место распад опухоли, вторичный стеноз бронха с развитием ателектаза легких.
После рентгенологического исследования дол­жна проводиться бронхоскоспия, которая позво­ляет оценить локализацию и распространенность опухолевого процесса. Кроме этого, биопсия опухолевой ткани с последующим гистологиче­ским исследованием позволяет не только под­твердить диагноз, но и дать морфологическую характеристику процесса.
При бронхоскопии могут быть выявлены прямые признаки рака легких: эндобронхиальный эндофитный или экзофитный рост опухоли, развитие раковой инфильтрации бронха. При перибронхиальиом росте опухоли чаще отмечаются косвенные признаки рака легких в виде выпячивания, ригидности стенки бронха, разрыхленности слизистой оболочки, стертости рисунка хрящевых колец долевых и сегментарных бронхов.
Метод медиастиноскопии используется после рентгенологического и бронхоскопического под­тверждения диагноза рака легких с целью опреде­ления операбельности больного.

Диагно­стика рака легких трудна, особенно в ранних стадиях заболевания, до развития обтурации бронха, перифокальной пневмонии, метастазов, В этот период состояние больного удовлетвори­тельное, основными симптомами бывают ка­шель сухой или с выделением небольшого количества мокроты, боли в груди.
Большое значение приобретает в этих случаях тщательно собранный анамнез в «угрожаемом» возрасте с направлением больного на комплек­сное рентгенологическое, эндоскопическое обсле­дование, цитологическое исследование мокроты.
При развитии стеноза бронха и ателектазалегких с явлениями перифокальной пневмонии, бронхоэктазов появляются упорный кашель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, боли в груди, одышка, лихорадка, что может на­помнить картину затяжной острой пневмонии или обострение хронической пневмонии. Харак­терными особенностями раковой перифокальной пневмонии являются постоянная локализация воспалительного процесса в одной и той же доле, наклонность к рецидивированию процесса и ма­лый эффект от применения антибиотиков. Реша­ющим в диагностике .является обнаружение симптома «культи» бронха при комплексном рентгенологическом обследовании больного.
Дифференциальная диагностика абсцесса легкого и ра­ка легкого в стадии деструкции основывается на клиническом течении заболевания. При абсцессе клинические симптомы (кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, повыше­ние температуры) выражены более резко. При рентгенологическом исследовании контуры стенки раковой полости неровны, с наличием значительных перифокальных изменений, сим­птома «культи» бронха.
Следует проводить также дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, так как имеется много общих симптомов (кашель, кровохарканье, повышение температуры). Комплексное рентге­нологическое, эндоскопическое обследование, исследование мокроты на Б К, туберкулиновые пробы и результаты лечения имеют значение в диагностике патологического процесса. Рако­вый плеврит, в отличие от туберкулезного, носит упорный характер, экссудат геморрагический, при цитологическом исследовании могут обнаруживаться опухолевые клетки, отмеча­ется смещение средостения в сторону пора­жения.
Дифференциальная диагностика доброкаче­ственных опухолей легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома) и рака легких представляет значи­тельные трудности. При этом большое значение имеют темпы роста опухоли, отсутствие субъек­тивных жалоб, на рентгенограммах отмечается округлая тень без наличия перифокального воспа­ления.
Решающее значение в диагностике приобретает гистологическое исследование материала, полу­ченного при бронхоскопии.
Дифференциальный диагноз рака легких с эхинококкозом легкого базируется на тщатель­ном рентгенологическом обследовании и поста­новке специфических лабораторных реакций на эхинококкоз.
Представляет трудность дифференциальный диагноз рака легких и лимфогранулематоза с по­ражением лимфатических узлов средостения. Клинические симптомы этих заболеваний имеют сходные проявления (кашель, боли в груди, лихорадочное состояние, плеврит). Решающим в диагностике лимфогранулематоза являются ре­зультаты гистологического исследования уве­личенных периферических лимфатических уз­лов.

Только своевременное хирургическое лечение может дать радикальный эффект. При противопоказаниях к операции и наличии мета­стазов применяется лучевая терапия, химиотера­пия (бензотэф по 24 мг внутривенно в 20 мл изотонического раствора 3 раза в неделю. На курс лечения 15—20 инъекций; спиразидин вну­тривенно по 20—40 мг ежедневно. Курсовая доза 200—400 мг; циклофосфан внутривенно или вну­тримышечно по 0,2 г ежедневно. На курс лечения 8—14 г).
При развитии перифокальной пневмонии пока­зано курсовое лечение антибиотиками по общим принципам лечения хронической пневмонии. По показаниям используются анальгетические препа­раты, кардиотонические средства.

Большое значение в предупреж­дении развития рака легких придается уменьше­нию запыленности, загазованности атмосферно­го воздуха, борьбе с факторами профессиональ­ной вредности на промышленных предприятиях, в горнорудной промышленности. Особую ценность в плане раннего выявления рака имеют массовые флюорографические обследования лиц старше 40 лет, эффективное лечение больных острыми и хроническими пневмониями, их диспансеризация, борьба с курением.