Рак пищевода

Рак пищевода составляет около 1/з случаев рака пищеварительного тракта и от 3,9 до 18% случа­ев рака других органов. Среди раковых пораже­ний различных внутренних органов его пищевод­ная локализация по своей частоте занимает 5—6-е место, однако в некоторых областях стра­ны (особенно в Средней Азии) — 3—2-е место. Рак пищевода чаще встречается в возрасте 45— 65 лет, преимущественно у мужчин.

Этиология и патогенез рака пищевода, как и рака вообще, изучены недостаточно. Однако отмечено, что предрасполагающими факторами развития рака пищевода являются систематиче­ский контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, курение, хрони­ческое механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки пищевода. От­мечено более частое заболевание раком пищево­да больных рефлюкс-эзофагитом и доброкачест­венными стенозами пищевода и некоторыми дру­гими его заболеваниями.

В пищеводе встре­чаются мозговидно-язвенная форма рака, сосочковый, грибовидный, простой рак. Опухоль чаще всего локализуется в местах естественных сужений пищевода, особенно бифуркационного (на уровне бифуркации трахеи) и диафрагмального.

Как правило, начальный период рака пищевода (по-видимому, около 1—2 лет) проходит бессимптомно. Затем появля­ется дисфагия — обычно первый, самый часттый, но в ряде случаев уже «поздний» симптом заболевания. При этом больной ощущает боль и чувство давления за грудиной.

Спонтанные боли присоединяются спустя неде­ли или месяцы после возникновения дисфагии они возникают при прорастании опухолью окру­жающих пищевод тканей, нервных стволов и сплетений. Боли локализуются за грудиной или в эпигастрии (при раке дистального отрезка пище­вода), чаще появляются в ночное время, иногда могут симулировать стенокардию. Отрыжка воз­духом, срыгивание и пищеводная рвота появля­ются при значительном сужении пищевода опу­холью и скоплении слюны и проглоченных пище­вых масс выше сужения.

Среди других симптомов заболевания следует упомянуть нередко встречающуюся повышенную саливацию, снижение аппетита и извращение вкуса (отвращение к мясу).

При осмотре больного раком пищевода можно отметить исхудание, в запущенных случаях — раковую кахексию, нередко землисто-серый цвет кожи. В ряде случаев выявляются увеличенные вследствие метастазов надключичные или шей­ные лимфатические узлы. При кардиоэзофагеальном раке пальпация эпигастральной области мо­жет быть болезненной, в ряде случаев удается пальпировать опухоль, иногда увеличенную вследствие метастазов, плотную, с неровной по­верхностью печень.

При исследовании крови нередко определяются признаки анемизации и увеличение СОЭ. При ис­следовании каловых масс характерны постоян­ные положительные реакции на скрытую кровь. При исследовании желудочного сока часто выяв­ляется ахлоргидрия, особенно при кардиоэзофагеальном раке.

Наиболее важным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследо­вание. Оно позволяет выявить дефект наполне­ния в виде узловатого образования, иногда с изъ­язвлением, или сужение просвета пищевода на некотором протяжении с неровными, изъеден­ными контурами; нормальный рельеф слизистой оболочки пищевода не прослеживает­ся, стенка в зоне поражения вследствие раковой инфильтрации теряет эластичность. При выра­женном сужении пищевода бариевая взвесь про­ходит суженный участок узкой струей, а часть ее более или менее длительно задерживается над зоной сужения, где обычно определяется супрастенотическое расширение пищевода. Последнее более выражено при локализации опухоли вблизи кардии.

Эзофагоскопия особенно ценна для распознава­ния начальных стадий заболевания и для прове­дения прицельной биопсии с гистологическим ис­следованием биопсийного материала.

Течение прогрессирующее. По течению и рас­пространенности опухоли выделяют I стадию, когда имеется лишь небольшая опухоль слизис­той оболочки, II, при которой имеется более крупная опухоль, не выходящая за пределы мы­шечной оболочки; при III стадии опухоль прорас­тает за пределы пищевода и имеются множест­венные метастазы в регионарные лимфатические узлы, при IV— отдаленные метастазы. При от­сутствии лечения смерть наступает через 6 — 12 мес после появления первых симптомов забо­левания от раковой кахексии или от осложнений. Осложнения вызываются распадом опухоли, прорастанием или метастазированием в другие органы. При распаде опухоли возможно профузное пищеводное кровотечение. При прорастании опухолью возвратного нерва возникает измене­ние голоса (охриплость), при прорастании диафрагмального нерва — паралич соответствую­щей половины диафрагмы. Поражение симпати­ческих нервных узлов проявляется синдромом Клода—Бернара—Горнера (птоз, миоз, энотапьм).

При сдавлении опухолью трахеи и круп­ных бронхов возникает постоянная одышка, при распаде опухоли, прорастающей в трахею или крупный бронх, образуется пищеводно-трахеальная или бронхиальная фистула, клинически про­являющаяся приступами кашля и асфиксии при питье жидкости. При этом в откашливаемой мокроте можно обнаружить примесь проглочен­ной пищи (например, молока). Могут появиться признаки сдавления опухолью верхней полой вены. Прорастание опухоли в аорту обычно за­канчивается внезапно наступающим профузным кровотечением.

Дифференциальный диагноз проводится с за­болеваниями, сопровождающимися сдавлением пищевода, доброкачественными стенозами пище­вода, ахалазией кардии, эзофагоспазмом. Во всех перечисленных случаях диагноз облегчается рент­генологическим исследованием и эзофагоскопией с прицельной биопсией. При рентгенологическом исследовании иногда неровность слизистой обо­лочки вследствие варикозного расширения вен пищевода можно ошибочно расценить как рако­вую инфильтрацию пищеводной стенки, но при этом обычно выявляются портальный цирроз печени, а также другие проявления портальной гипертонии.

Радикальное лечение возможно толь­ко хирургическим путем, но операцию бывает возможно выполнить лишь в стадию забо­левания. Проводят резекцию пораженного участ­ка пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья или пластикой резецированного участка отрезком тонкой или толстой кишки. Иногда у ослабленных больных операцию вы­полняют в два этапа. Лучшие результаты дает комбинированное хирургическое и лучевое лече­ние. В запущенных случаях или при противопо­казаниях к оперативному лечению проводят рентгенотерапию, которая во многих случаях способствует уменьшению размеров опухоли и продлевает жизнь больных.

Симптоматическая терапия при раке пищевода заключается в назначении механически, термиче­ски и химически щадящей диеты, спазмолитических и обезболиваю­щих препаратов. Для обеспечения питания больному в ряде случаев накладывают гастростому.

Профилактика рака пищевода сводится к огра­ничению действия тех факторов, которые, как установлено, способствуют его более частому возникновению. Рекомендуется избегать приема слишком горячей, острой и грубой пищи, тща­тельно прожевывать пищу. Проводятся беседы о вреде курения, злоупотреблении крепкими спирт­ными напитками.