Рак желчных путей и желчного пузыря

Среди злокачественных опухолей желчевыдели­тельной системы наиболее часто встречается рак желчного пузыря, реже — рак печеночно-поджелудочной ампулы (фатерова соска). Рак желч­ного пузыря обычно возникает на фоне холелитаза и является одной из наиболее распростра­ненных форм рака, занимая у женщин пятое место по частоте после рака, матки, желудка, кишечника и молочной железы, девятое — у мужчин. Рак желчных протоков встречается редко.

Рак желчного пузы­ря чаще локализуется в его шейке или области дна, реже — на печеночной поверхности тела и в других зонах. По гистологическому строению чаще всего это аденокарцинома, несколько ре­же — скирр, слизистый, солидный, еще реже — плоскоклеточный рак. Рак желчного пузыря от­личается большой злокачественностью, тенден­цией к быстрому росту и метастазированию в лимфатические узлы ворот печени, ее паренхиму, в забрюшинные и расположенные в области головки поджелудочковой железы лимфатиче­ские узлы.

Рак внепеченочных желчных путей чаще возни­кает либо в самом общем желчном протоке, либо в месте слияния печеночных и пузырного протоков. Злокачественные опухоли большого дуоденального (фатерова) соска обычно развива­ются из его эпителиальной ткани, терминаль­ных частей общего желчного или панкреатиче­ского протоков или же прилегающего участка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. По гистологическому строению это чаще всего аденокарциномы. Они обычно имеют небольшие размеры, медленно растут, поздно дают мета­стазы, но вследствие сдавления и прорастания общего желчного протока уже в раннем периоде сопровождаются механической желтухой и спо­собствуют возникновению вторичных воспали­тельных процессов в желчных путях, печени, поджелудочной железе.

При раке желчного пу­зыря наблюдаются боли в правом подреберье неопределенного характера или коликообразные, потеря аппетита, прогрессирующее похудание. Частым симптомом является желтуха, возни­кающая вследствие распространения опухоли в область ворот печени и нарушения оттока желчи по печеночному и общему желчному протокам. Желтуха, в отличие от таковой при желчнока­менной болезни, часто возникает вне связи с предшествующим болевым приступом, начало ее не сопровождается значительным повышением температуры, она имеет тенденцию к постепен­ному прогрессированию. В далеко зашедшей стадии кожа больного приобретает интенсивную оливково-зеленую окраску вследствие постепен­ного перехода отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет. Больные страдают от интенсивного кожного зуда, застав­ляющего их постоянно расчесывать кожу. При пальпации в правом подреберье иногда удается определить наличие опухоли. Кал обесцвечен, стеркобилин в нем отсутствует; моча содержит много билирубина, уробилин в ней не определя­ется. Функциональные пробы печени в началь­ный период болезни мало изменены, в поздний обнаруживают значительное отклонение от нор­мы. СОЭ значительно увеличена. В позднем пе­риоде заболевания нередко присоединяется ли­хорадка.

Рак желчных протоков и печеночно-поджелудочной ампулы протекает с болями в правом подреберье, эпигастральной области и рано воз­никающей желтухой (механической, вторичной), появление которой, как и при раке желчного пузыря, обычно не связано с предшествующей печеночной коликой. Желтуха при раке фатеро­ва соска Кюжет иметь волнообразный характер, временно уменьшаясь в интенсивности при рас­паде опухоли.

Диагноз рака желчного пузыря и желчных путей можно заподозрить, если у больного, обычно пожилого возраста, без предшествую­щего яркого приступа желчной колики или на фоне тупых неопределенных болей в правом под­реберье возникает прогрессирующая подпеченочная желтуха. Если она существует несколько месяцев и сопровождается истощением больного, можно думать о далеко зашедшей стадии забо­левания. Холецистография и холеграфия позво­ляют выявить опухоль желчного пузыря или установить наличие «отключенного желчного пузыря». Однако при желтухе проведение этих исследований противопоказано. При дуоденаль­ном зондировании в большинстве случаев отме­чается отсутствие пузырного рефлекса, иногда при цитологическом исследовании желчи обнару­живаются опухолевые клетки. При сканировании в желчном пузыре выявляются дефекты напол­нения или чаще радиоактивный препарат в нем вовсе на накапливается. Ультразвуковое иссле­дование (эхография) может выявить очаг (очаги) повышенной плотности в области желчного пу­зыря. Наиболее объективную информацию о характере заболевания желчного пузыря можно получить при лапароскопии и дуоденофиброскопии с прицельной биопсией и ретроградной холангиопанкреатографией. В ряде случаев окон­чательный диагноз устанавливается лишь во время операции по результатам визуального осмотра желчных путей и данных операционной холангиографии и холедохоскопии.

Дифференциальный диагноз рака желчного пу­зыря проводится с холелитиазом и хроническим холециститом:, при этом учитываются упомянув тые выше особенности болевого синдрома, жел­тухи и также данные инструментальных иссле­дований, в первую очередь — лапароскопии. Хо­лецистография и внутривенная холеография мо­гут выявить дефекты наполнения в области желчного пузыря. Рак фатерова соска трудно дифференцировать с раковой опухолью головки поджелудочной железы. В определенной степени исключить последнюю позволяют сканирование поджелудочной железы, панкреатоангиография, эхография, но наибольшую диагностическую ценность обычно имеет дуоденофиброскопия с прицельной биопсией и ретроградная холангиопанкреатография.

Рак желчного пузыря склонен к срав­нительно быстрому прогрессированию и метастазированию. При этом нарастают желтуха, истощение, увеличивается и становится плотной с неровной поверхностью печень; могут возник­нуть геморрагические явления, массивные крово­течения, появляется асцит. Течение рака желчных путей и большого дуоденального соска прогрес­сирующее, но менее интенсивное, чем рака желч­ного пузыря.

Лечение хирургическое.

Прогноз без хирургического лечения неблаго­приятный.

Профилактика в определенной степени состоит в устранении факторов, способствующих разви­тию холецистита и желчнокаменной болезни, и их своевременном лечении.