Ревматизм у беременных

Ревматизм у беременных - ревматические пороки сердца составляют более 80% всех заболеваний сердчно-сосудистой системы у беременных.

Исход беременности для матери и плода при ревматизме, а также акушерская тактика и лечебно-профилактические мероприятия определяются фазой ревматического процесса, степенью активности, течением ревматизма, характером и выраженностью порока сердца (см. Пороки сердца приобретённые у беременных), функциональной характеристикой кровообращения.

При активной фазе ревматизма беременных увеличивается частота материнской и пренатальной смертности, терапевтических (недостаточность кровообращения, отёк лёгких, тромбоэмболии) и акушерских осложнений (токсикозы беременных, невынашивание, кровотечения у беременных, послеродовые септические осложнения), а также перинатальной патологии (мертворождённость, аномалии развития новорождённых, гипоксия, гипотрофия врождённая, нарушение адаптационных процессов у новорождённого).

Течение активного ревматического процесса во время беременности характеризуется волнообразным характером: обострение его чаще всего наблюдается в начале беременности (в связи с глубокой им-мунологической перестройкой организма и изменением его реактивности) или после родов; появление или нарастание признаков недостаточности кровообращения отмечается в период максимальной гемодинамической нагрузки (в 28—32 недели беременности) и в послеродовом периоде, а в активной фазе заболевания - при любом сроке беременности.

Во время беременности редко наблюдается острое или подострое течение ревматизма, ярко выраженная активность процесса. Нечасто встречаются острый ревматический полиартрит, изменения кожи (подкожные ревматические узелки или кольцевая эритема), ревматический иридоциклит, обострение ревматической хореи, изолированное поражение внутренних органов. У подавляющего большинства беременных обострение ревматического процесса проявляется в виде затяжного или непрерывно рецидивирующего ревмокардита с минимальной активностью, для которого характерны нерезко выраженные одышка, сердцебиение, кардиалгия, субфебрильная температура, умеренное увеличение размеров сердца, приглушение тонов, систолический шум (см. Шумы кардиальные), появление или нарастание недостаточности кровообращения, плохо поддающейся терапии; увеличение СОЭ (более 35—40 мм/ч), нейтрофильный лейкоцитоз (более 10— 12*105 лейкоцитов в 1 мкл периферической крови), прогрессирующая гипохромная анемия; гипотония.

Нередко выявляются ЭКГ-симптомы: аритмия (экстрасистолия, синусовая бради- или тахикардия), нарушение проводимости (Р.а. - более 0,2 с; реже предсердно-желудочковые блокады 2-й или 3-й степени), уплощение и зазубренность зубца Р, деформации комплекса QRS, смещение ST ниже изолинии, изменение зубца Т. Беременность противопоказана при остром, подостром или непрерывно рецидивирующем течении и выраженной активности ревматического процесса.

При 1-й степени активности, затяжном или латентном течении по настоянию больной беременность может быть сохранена при организации тщательного и постоянного наблюдения. При решении вопроса о допустимости беременности следует учитывать характер порока сердца и выраженность недостаточности кровообращения. Беременные женщины, страдающие ревматизмом, включаются в группы высо-кого риска и в течение всей беременности должны находиться под диспансерным наблюдением у ревматолога (терапевта) и акушёра-гинеколога. В плановом порядке они госпитализируются на профилактическую койку 3 раза: в 8-10 недель беременности для решения вопроса о её допустимости; в 26—30 недель - в период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему; за 3 недели до родов для лечения, подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показаниями для срочной госпитализации независимо от срока беременности являются ухудшение состояния, активизация ревматического процесса, по-явление декомпенсации или её нарастание, присоединение токсикоза, угрозы прерывания беременности и признаков страдания плода.

Родоразрешение беременных с кардиальными проявлениями активного ревматизма проводится с выключением потуг. При неактивной фазе заболевания метод родоразрешения зависит от характера порока сердца и стадии недостаточности кровообращения.

Комплексное лечение ревматизма у беременных включает этиотропную   противомикробную   терапию, противовоспалительные средства (производные ацетилсалициловой кислоты, пиразолоновые препараты), режим, диету, определённые двигательные режимы, комплексы ЛФК. Антибиотики (пенициллин и его синтетические производные) показаны при выраженной активности ревматического процесса (2—3-й степени) и наличии очагов инфекции. Ацетилсалициловую кислоту не следует назначать в первые 10 недель беременности (во избежание тератогенного воздействия) и непосредственно перед родами, т. к. она тормозит синтез простагландинов, необходимых для нормальной сократительной функции матки и, обладая гипокоагуляционными свойствами, способствует увеличению кровопотери в родах. Пиразолоновые препараты (бутадион, анальгин) не рекомендуются при выраженной недостаточности кровообращения и токсикозах в связи со способностью задер-живать жидкости. Нельзя назначать беременным цитостатические иммунодепрессанты и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.). Лечение глюкокортикостероидами допустимо только после 1-го триместра беременности при остром и подостром течении ревматизма. и выраженной активности 2-й и 3-й степени, когда применение антиревматической терапии неэффективно.