Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — заболевание, харак­теризующееся образованием камней в желчном пузыре (реже) в желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь является широко рас­пространенным заболеванием. По данным ау­топсий, у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, погибшего от различных причин, в желчном пузыре находят камни. Одна­ко клинические проявления болезни встречаются лишь у 10% носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется среди тучных женщин, чем среди худых. Предраспо­лагают к камнеобразованию в желчном пузыре сидячий образ жизни, беременность, системати­ческое переедание, редкое беспорядочное питание с большими промежутками между приемами пищи, различные факторы, способствующие зас­тою в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенес­ших инфекционный гепатит.

Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение об­мена веществ, а образование камней — как след­ствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факто­рам: нарушению обмена веществ, инфицирова­нию и застою желчи. Как правило, желчные кам­ни содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у разных лиц раз­личное.

Большое значение имеет нарушение холестери­нового обмена с гиперхолестеринемией, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диа­бете, ожирении и некоторых других заболева­ниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых кам­ней. Столь же закономерно (в 30—70% случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в резуль­тате усиления гемолитических процессов в орга­низме. В настоящее время доказано, что решаю­щее значение в образовании камней принадлежит нарушению физико-химического состава желчи.

Вспомогательное значение имеет инфекцион­ный фактор; если начальное образование холе­стериновых и пигментных камней может проис­ходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав жел­чи, вследствие чего происходит выпадение били­рубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.

Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается со­держание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляций сократительной функции желчного пу­зыря и протоков (дискинезии), а также анатоми­ческие изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин следует упомянуть беременность, упорные запо­ры, опущение внутренних органов, малоподвиж­ный образ жизни. Определенное значение имеют наследственные факторы.

Существуют три основные группы желчных камней, которые отличаются химическим составом и физическими свойствами: чисто холестериновые камни, обыч­но одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму, на разрезе лучистого строения благодаря радиарному распо­ложению кристаллов холестерина; пигментные камни, состоящие из билирубина и карбоната кальция (извести). Пигментные камни обычно очень мелкие и многочисленные, имеют разно­образную форму, черного цвета с легким зелено­ватым оттенком, плотные, но ломкие; чисто известковые камни, встречающиеся крайне редко, они рентгеноконтрастны. Наиболее часто в жел­чном пузыре встречаются смешанные холестерино-известково-пигментные камни, разнообразные по форме и величине, но в болшинстве случаев мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.

При длительном нахождении в желчном пу­зыре камни вследствие механического воздейст­вия на слизистую оболочку могут привести к атрофии и склерозу стенки желчного пузыря, а также вызвать реактивные изменения в виде абактериального катарального воспаления. Однако чаще присоединяется вторичная инфекция, в этих случаях патологоанатомические изменения желч­ного пузыря идентичны таковым при бескамен­ном хроническом холецистите. В редких случаях вследствие длительного давления желчного камня на стенку могут возникать пролежни и перфорация желчного пузыря.

Клиническая картина приступа желчнокамен­ной болезни в большинстве случаев очень харак­терна. В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или охватывают все правое под­реберье, а затем они концентрируются в области желчного пузыря, в подложечной, реже правой подлопаточной областях, с самого начала они имеют интенсивный характер. Боли иррадиируют вверх и кзади, в правое плечо, в область уг­ла правой лопатки, в область шеи справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя или даже провоцируя стенокардитический приступ, при этом может возникать брадикардия (вагусный эффект) и экстрасистолия. Следует помнить о возможности атипичных форм желчной колики. В этих случаях во время приступа боль в правом подреберье отсутствует и отмечается только в зонах иррадиации.

Приступ болей при желчнокаменной болезни обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, метеоризмом, задержкой стула и моче­отделения, которые возникают рефлекторно. Также рефлекторный характер имеет подъем температуры на несколько часов, умеренный кратковременный лейкоцитоз. Лихорадка и лей­коцитоз могут быть следствием присоединивше­гося воспаления желчного пузыря. Нередко во время приступа определяется легкая преходящая желтуха — следствие спазма желчных протоков. Стойкая нарастающая желтуха является призна­ком другого нередкого осложнения — обтурации общего желчного протока камнем. При исследо­вании больного во время приступа определяются вздутие живота, резкая болезненность при по­верхностной пальпации в области правого под­реберья и эпигастральной области, нередко реф­лекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, резко положительный симптом Ортнера.

Приступ желчной колики обычно продолжает­ся несколько минут, часов и даже дней, а затем проходит самостоятельно или под влиянием лечебных мероприятий. Прекращение приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров (диаметром не более 1,5 см) из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток и затем в кишечник, либо (при расслаблении спазма) с обратным его про­скальзыванием в желчный пузырь.

Частота приступов желчной колики у разных больных различна, у некоторых наблюдается всего 1—2 приступа в течение жизни, у других они возникают по нескольку раз в год или еже­месячно, наконец, у третьих — ежедневно или даже несколько раз в день. Как правило, камни больших размеров, особенно одиночные, присту­пов желчной колики не дают, их вызывают только мелкие камешки.

В межприступном периоде больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых слу­чаях отмечаются постоянные тупые боли в об­ласти правого подреберья и неопределенного характера диспепсические жалобы (отрыжка, ощущение горечи во рту, метеоризм).

При осмотре больных нередко обращает вни­мание их повышенная упитанность, а иногда и выраженное ожирение. Нередко удается отме­тить участки кожной гиперестезии в зонах За­харьина—Геда (DVUI_IX, иногда DVII, справа), можно определить болевые зоны и точки в местах обычных иррадиации болей из желчных путей: в области угла правой лопатки, правого плеча, в затылочной области справа, у места прохождения большого затылочного нерва, в области остистых отростков VIII—XI грудных позвонков («позвоночные точки»), в точке диафрагмального нерва между ножками правой грудино-ключичнососковой мышцы (френикус-симптом).

При поверхностной пальпации живота нередко и в межприступном периоде отмечается болез­ненность в области правого подреберья, в эпи­гастральной области, холедохопанкреатической точке или при давлении на мечевидный отросток. Часто удается пальпировать слегка болезненный край несколько увеличенной печени. Желчный пузырь пальпируется редко.

Лабораторные данные в межприступном пе­риоде малохарактерны; в дуоденальном содер­жимом нередко обнаруживаются кристаллы хо­лестерина. Дуоденальное зондирование при по­дозрении на желчнокаменную болезнь проводят с большой осторожностью и по особым показа­ниям, так как введение холецистокинетика у лиц с частыми приступами может спровоцировать желчную колику. Наибольшее диагностическое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия), позволяющее подтвердить наличие камней в желчном пузыре и протоках. Однако выявление камней удается не во всех случаях, иногда только при повторных исследованиях. Хуже выявляются мелкие конкременты, даже множественные, так как они, перемешиваясь с контрастом, заполняющим желчный пузырь, не­редко дают однородную тень желчного пузыря на снимках. Камни больших размеров выявля­ются с большим постоянством. При отрицатель­ных результатах исследования, но явной клини­ческой картине желчнокаменной болезни прово­дят повторную холецистографию на фоне вве­дения больному морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди, повышение давления в желчных протоках и лучшее контрастирование желчного пузыря или выполняют послойную томографию желчного пузыря.

В большинстве случаев приступ желчной колики проходит бесслед­но, но может сопровождаться и осложне­ниями.В наиболее тяжелых случаях возникает эмпие­ма желчного пузыря, проявляющаяся тяжелым общим состоянием больных, ремиттирующей или гектической лихорадкой, резкой болезнен­ностью и напряжением мышц в правом подре­берье, нейтрофильным лейкоцитозом, увеличен­ной СОЭ. Если камень, располагающийся в пу­зырном протоке, после устранения его спазма не продвигается в общий пузырный проток или обратно в желчный пузырь — возникает заку­порка шейки желчного пузыря или пузырного протока, которая может привести к водянке желчного пузыря (hydrops vesicae fellae). В этом случае спустя несколько недель после резкого болевого приступа удается прощупать увеличен­ный, эластичный, флюктуирующий, обычно без­болезненный желчный пузырь. При отсутствии перихолецистита он довольно легко смещается при дыхании, а дно его при пальпации легко смещается в стороны — так называемый маятникообразный пузырь. Содержимым пузыря яв­ляется бесцветная или желтоватая полупрозрач­ная жидкость — так называемая белая желчь, образующаяся в результате постепенного всасы­вания стенкой желчного пузыря билирубина. Возможно вторичное присоединение инфекции с развитием эмпиемы. При полной закупорке кам­нем входа в желчный пузырь с течением времени он вследствие воспалительного рубцевания смор­щивается.

Закупорка общего желчного протока возникает при прохождении в него камней их желчного пузыря. Как правило, камни более крупного диа­метра задерживаются в наиболее узкой части желчного протока — перед сфинктером Одди. Обычно спустя непродолжительное время после приступа колики развивается желтуха, которая имеет признаки механической (подпеченочной). При задержке сравнительно небольшого диамет­ра подвижных камней перед сфинктером Одди (так называемые вентельные камни) желчь пе­риодически оттекает в двенадцатиперстную кишку; в этих случаях интенсивность желтухи временами то усиливается, то ослабевает. Со­ответственно изменяется и окраска испражнений. При механической желтухе вследствие желчно­каменной болезни желчный пузырь, как правило, не увеличивается, так как стенки его обычно изменены сопутствующим воспалительным про­цессом и утрачивают способность к растяжению. В связи с нарушением оттока желчи нередко вспыхивает воспалительный процесс в желчных путях (холецистит, холангит, гепатит), который проявляется лихорадкой ремиттирующего или волнообразного характера, ознобами, нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ, а нарушение оттока панкреатического сока может послужить причиной панкреатита.

Длительное затруднение оттока из общего желчного протока нередко приводит к развитию билиарного (холестатического) цирроза печени. Сравнительно часто желчнокаменная болезнь осложняется хроническим панкреатитом. К ред­ким осложнениям желчнокаменной болезни отно­сится перфорация желчного пузыря (реже общего желчного протока) с развитием наружных или внутренних пузырно-кишечных ходов и перфоративный желчный перитонит.

Длительное пребывание камней в желчном пузыре, даже при бессимптомном течении желч­нокаменной болезни, может привести к раку желчного пузыря.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифферен­цировать с острым холециститом или обостре­нием хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Присту­пы печеночной колики следует дифференциро­вать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При по­чечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в мо­мент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в ред­ких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой), прохождением кро­вяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия.

Механическую желтуху, обусловленную заку­поркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдиф­ференцировать от желтухи, возникшей в резуль­тате сдавления или прорастания протока опу­холью головки поджелудочной железы. В пос­леднем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличе­ние СОЭ.

Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желч­ная колика, обострение, ремиссия). В подавляю­щем большинстве случаев желчнокаменная бо­лезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распростра­ненной операцией является холецистэктомия.

При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной коли­ки, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится кон­сервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного про­цесса, лучшего оттока желчи и уменьшения нак­лонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблюдение достаточ­но подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жа­реных блюд, а также продуктов с большим содержанием холестерина. Для улучшения дрена­жа желчного пузыря назначают курсовое лечение желчегонными средствами — холеретиками, содержащими в качестве активного действую­щего начала желчь и желчные кислоты (аллохол, холензим, хологон). Часто используются в практике холеретики растительного происхожде­ния: настои и отвары цветов бессмертника, кукурузных рылец, цветков арники и др., мине­ральные воды (Ессентуки № 4, 17). Реко­мендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лече­ния больных с заболеванием желчевыделитель­ной системы). При признаках холестаза, со­провождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г 3—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсе­нал» имеющихся в настоящее время желчегон­ных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре кам­ни, пока не существует.

При приступе желчной колики больного необ­ходимо госпитализировать в хирургическое отде­ление, сразу же парентерально вводят спазмо­литики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1% раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50% раствора внутримышеч­но), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолити­ческие препараты вводят повторно через 30 мин — 1—1У2Ч. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого под­реберья,на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная тера­пия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалитель­ный процесс. Затем решается вопрос об опера­тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока).

Прогноз при желчнокаменной болезни, как правило, неясен и зависит от многих превходящих факторов и от возможных осложнений.

Известны редкие случаи спонтанного выздо­ровления, когда приступ желчной колики закан­чивается выходом мелкого камня в просвет ки­шечника.

Профилактика желчнокаменной болезни сос­тоит в устранении причин, способствующих зас­тою желчи и нарушениям обмена. С этой целью рекомендуются регулярный прием пищи, гимнас­тика, устранение запоров, своевременное лечение воспалительных заболеваний желчевыделитель­ной системы.