Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (реже) в желчных протоках.
Желчнокаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. По данным аутопсий, у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, погибшего от различных причин, в желчном пузыре находят камни. Однако клинические проявления болезни встречаются лишь у 10% носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется среди тучных женщин, чем среди худых. Предрасполагают к камнеобразованию в желчном пузыре сидячий образ жизни, беременность, систематическое переедание, редкое беспорядочное питание с большими промежутками между приемами пищи, различные факторы, способствующие застою в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенесших инфекционный гепатит.
Этиология и патогенез
Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как следствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам: нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у разных лиц различное.
Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемией, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диабете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30—70% случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что решающее значение в образовании камней принадлежит нарушению физико-химического состава желчи.
Вспомогательное значение имеет инфекционный фактор; если начальное образование холестериновых и пигментных камней может происходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.
Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляций сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин следует упомянуть беременность, упорные запоры, опущение внутренних органов, малоподвижный образ жизни. Определенное значение имеют наследственные факторы.
Патоморфологическая картина
Существуют три основные группы желчных камней, которые отличаются химическим составом и физическими свойствами: чисто холестериновые камни, обычно одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму, на разрезе лучистого строения благодаря радиарному расположению кристаллов холестерина; пигментные камни, состоящие из билирубина и карбоната кальция (извести). Пигментные камни обычно очень мелкие и многочисленные, имеют разнообразную форму, черного цвета с легким зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие; чисто известковые камни, встречающиеся крайне редко, они рентгеноконтрастны. Наиболее часто в желчном пузыре встречаются смешанные холестерино-известково-пигментные камни, разнообразные по форме и величине, но в болшинстве случаев мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.
При длительном нахождении в желчном пузыре камни вследствие механического воздействия на слизистую оболочку могут привести к атрофии и склерозу стенки желчного пузыря, а также вызвать реактивные изменения в виде абактериального катарального воспаления. Однако чаще присоединяется вторичная инфекция, в этих случаях патологоанатомические изменения желчного пузыря идентичны таковым при бескаменном хроническом холецистите. В редких случаях вследствие длительного давления желчного камня на стенку могут возникать пролежни и перфорация желчного пузыря.
Симптомы желчнокаменной болезни
Клиническая картина приступа желчнокаменной болезни в большинстве случаев очень характерна. В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или охватывают все правое подреберье, а затем они концентрируются в области желчного пузыря, в подложечной, реже правой подлопаточной областях, с самого начала они имеют интенсивный характер. Боли иррадиируют вверх и кзади, в правое плечо, в область угла правой лопатки, в область шеи справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя или даже провоцируя стенокардитический приступ, при этом может возникать брадикардия (вагусный эффект) и экстрасистолия. Следует помнить о возможности атипичных форм желчной колики. В этих случаях во время приступа боль в правом подреберье отсутствует и отмечается только в зонах иррадиации.
Приступ болей при желчнокаменной болезни обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, метеоризмом, задержкой стула и мочеотделения, которые возникают рефлекторно. Также рефлекторный характер имеет подъем температуры на несколько часов, умеренный кратковременный лейкоцитоз. Лихорадка и лейкоцитоз могут быть следствием присоединившегося воспаления желчного пузыря. Нередко во время приступа определяется легкая преходящая желтуха — следствие спазма желчных протоков. Стойкая нарастающая желтуха является признаком другого нередкого осложнения — обтурации общего желчного протока камнем. При исследовании больного во время приступа определяются вздутие живота, резкая болезненность при поверхностной пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области, нередко рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, резко положительный симптом Ортнера.
Приступ желчной колики обычно продолжается несколько минут, часов и даже дней, а затем проходит самостоятельно или под влиянием лечебных мероприятий. Прекращение приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров (диаметром не более 1,5 см) из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток и затем в кишечник, либо (при расслаблении спазма) с обратным его проскальзыванием в желчный пузырь.
Частота приступов желчной колики у разных больных различна, у некоторых наблюдается всего 1—2 приступа в течение жизни, у других они возникают по нескольку раз в год или ежемесячно, наконец, у третьих — ежедневно или даже несколько раз в день. Как правило, камни больших размеров, особенно одиночные, приступов желчной колики не дают, их вызывают только мелкие камешки.
В межприступном периоде больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья и неопределенного характера диспепсические жалобы (отрыжка, ощущение горечи во рту, метеоризм).
При осмотре больных нередко обращает внимание их повышенная упитанность, а иногда и выраженное ожирение. Нередко удается отметить участки кожной гиперестезии в зонах Захарьина—Геда (DVUI_IX, иногда DVII, справа), можно определить болевые зоны и точки в местах обычных иррадиации болей из желчных путей: в области угла правой лопатки, правого плеча, в затылочной области справа, у места прохождения большого затылочного нерва, в области остистых отростков VIII—XI грудных позвонков («позвоночные точки»), в точке диафрагмального нерва между ножками правой грудино-ключичнососковой мышцы (френикус-симптом).
При поверхностной пальпации живота нередко и в межприступном периоде отмечается болезненность в области правого подреберья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке или при давлении на мечевидный отросток. Часто удается пальпировать слегка болезненный край несколько увеличенной печени. Желчный пузырь пальпируется редко.
Лабораторные данные в межприступном периоде малохарактерны; в дуоденальном содержимом нередко обнаруживаются кристаллы холестерина. Дуоденальное зондирование при подозрении на желчнокаменную болезнь проводят с большой осторожностью и по особым показаниям, так как введение холецистокинетика у лиц с частыми приступами может спровоцировать желчную колику. Наибольшее диагностическое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия), позволяющее подтвердить наличие камней в желчном пузыре и протоках. Однако выявление камней удается не во всех случаях, иногда только при повторных исследованиях. Хуже выявляются мелкие конкременты, даже множественные, так как они, перемешиваясь с контрастом, заполняющим желчный пузырь, нередко дают однородную тень желчного пузыря на снимках. Камни больших размеров выявляются с большим постоянством. При отрицательных результатах исследования, но явной клинической картине желчнокаменной болезни проводят повторную холецистографию на фоне введения больному морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди, повышение давления в желчных протоках и лучшее контрастирование желчного пузыря или выполняют послойную томографию желчного пузыря.
Течение, осложнения
В большинстве случаев приступ желчной колики проходит бесследно, но может сопровождаться и осложнениями.В наиболее тяжелых случаях возникает эмпиема желчного пузыря, проявляющаяся тяжелым общим состоянием больных, ремиттирующей или гектической лихорадкой, резкой болезненностью и напряжением мышц в правом подреберье, нейтрофильным лейкоцитозом, увеличенной СОЭ. Если камень, располагающийся в пузырном протоке, после устранения его спазма не продвигается в общий пузырный проток или обратно в желчный пузырь — возникает закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока, которая может привести к водянке желчного пузыря (hydrops vesicae fellae). В этом случае спустя несколько недель после резкого болевого приступа удается прощупать увеличенный, эластичный, флюктуирующий, обычно безболезненный желчный пузырь. При отсутствии перихолецистита он довольно легко смещается при дыхании, а дно его при пальпации легко смещается в стороны — так называемый маятникообразный пузырь. Содержимым пузыря является бесцветная или желтоватая полупрозрачная жидкость — так называемая белая желчь, образующаяся в результате постепенного всасывания стенкой желчного пузыря билирубина. Возможно вторичное присоединение инфекции с развитием эмпиемы. При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь с течением времени он вследствие воспалительного рубцевания сморщивается.
Закупорка общего желчного протока возникает при прохождении в него камней их желчного пузыря. Как правило, камни более крупного диаметра задерживаются в наиболее узкой части желчного протока — перед сфинктером Одди. Обычно спустя непродолжительное время после приступа колики развивается желтуха, которая имеет признаки механической (подпеченочной). При задержке сравнительно небольшого диаметра подвижных камней перед сфинктером Одди (так называемые вентельные камни) желчь периодически оттекает в двенадцатиперстную кишку; в этих случаях интенсивность желтухи временами то усиливается, то ослабевает. Соответственно изменяется и окраска испражнений. При механической желтухе вследствие желчнокаменной болезни желчный пузырь, как правило, не увеличивается, так как стенки его обычно изменены сопутствующим воспалительным процессом и утрачивают способность к растяжению. В связи с нарушением оттока желчи нередко вспыхивает воспалительный процесс в желчных путях (холецистит, холангит, гепатит), который проявляется лихорадкой ремиттирующего или волнообразного характера, ознобами, нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ, а нарушение оттока панкреатического сока может послужить причиной панкреатита.
Длительное затруднение оттока из общего желчного протока нередко приводит к развитию билиарного (холестатического) цирроза печени. Сравнительно часто желчнокаменная болезнь осложняется хроническим панкреатитом. К редким осложнениям желчнокаменной болезни относится перфорация желчного пузыря (реже общего желчного протока) с развитием наружных или внутренних пузырно-кишечных ходов и перфоративный желчный перитонит.
Длительное пребывание камней в желчном пузыре, даже при бессимптомном течении желчнокаменной болезни, может привести к раку желчного пузыря.
Дифференциальный диагноз
Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия.
Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ.
Лечение желчнокаменной болезни
Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, обострение, ремиссия). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распространенной операцией является холецистэктомия.
При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жареных блюд, а также продуктов с большим содержанием холестерина. Для улучшения дренажа желчного пузыря назначают курсовое лечение желчегонными средствами — холеретиками, содержащими в качестве активного действующего начала желчь и желчные кислоты (аллохол, холензим, хологон). Часто используются в практике холеретики растительного происхождения: настои и отвары цветов бессмертника, кукурузных рылец, цветков арники и др., минеральные воды (Ессентуки № 4, 17). Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лечения больных с заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза, сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г 3—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсенал» имеющихся в настоящее время желчегонных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре камни, пока не существует.
При приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1% раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50% раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолитические препараты вводят повторно через 30 мин — 1—1У2Ч. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого подреберья,на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная терапия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Затем решается вопрос об оперативном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузыря при деструктивном холецистите, возникновение перитонита являются показанием для неотложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).
Прогноз при желчнокаменной болезни, как правило, неясен и зависит от многих превходящих факторов и от возможных осложнений.
Известны редкие случаи спонтанного выздоровления, когда приступ желчной колики заканчивается выходом мелкого камня в просвет кишечника.
Профилактика желчнокаменной болезни состоит в устранении причин, способствующих застою желчи и нарушениям обмена. С этой целью рекомендуются регулярный прием пищи, гимнастика, устранение запоров, своевременное лечение воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.