ОСТЕОХОНДРОЗ
(Дископатия, дискоз) - дегенеративное заболевание -межпозвоночных дисков. Межпозвоночные диски, состоящие из фиброзного кольца и студенистого ядра, обеспечивают подвижность позвоночника и амортизацию его. В связи с постоянной нагрузкой на позвоночник межпозвоночные диски в поясничном отделе сравнительно рано подвергаются дегенеративным изменениям.
Эти изменения состоят главным образом в обеднении водой, высыхании, сморщивании дисков, потере эластичности. С возрастом эти изменения усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника.
Различные инфекции, интоксикации, а в особенности травмы способствуют более раннему появлению дегенеративных изменений. Большое значение имеют постоянные хронические микротравмы, которые наблюдаются у людей тяжелого физического труда. Следует особо подчеркнуть влияние фактора вибрации. Различают первичный и вторичный остеохондрозы. При первичном или возвратном остеохондрозе вначале происходит дегенерация студенистого ядра. Оно становится обезвоженным, растрескивается и постепенно сплющивается. Краевые волокна фиброзного кольца длительно сохраняются и могут вклиниваться в межпозвонковое отверстие, уменьшая его просвет. Постепенно дегенеративные изменения появляются и в фиброзном кольце, оно разволокняется. волокна его разрываются. В диске образуются щели, идущие через все ядро, и распространяются на фиброзное кольцо. На разрезе такой дегенеративный диск имеет тусклый вид, состоит из отдельных крошковатых кусков. Через образовавшиеся трещины и щели отдельные куски пульпозного ядра могут выпадать в различных направлениях замыкательные пластинки соседних позвонков подвергаются постоянной травматизации, что в свою очередь вызывает их дегенерацию. Гиалиновый хрящ в отдельных местах может замещаться волокнистым. Здесь также появляются трещины, через которые в костную ткань может проникнуть часть студенистого ядра. Подвергаясь обызвествлению, она может давать так называемые грыжи или узелки Шморля. После дегенерации гиалиновой пластинки развивается вторичная склеротическая реакция губчатого вещества. Вследствие резкого уплощения межпозвонкового диска щель между позвонками резко суживается, в тяжелых случаях почти до полного исчезновения. При этом смежные поверхности тел позвонков резко склерозированы. Наблюдаются изменения в соотношении межпозвонковых суставов и развивается деформирующий артроз. Вследствие этого часто отмечается соскальзывание тел позвонков вперед или назад. Все это приводит к сужению межпозвоночного отверстия, особенно если имеются остеофиты, направленные в межпозвоночное отверстие.
На телах позвонков, граничащих с дегенеративным диском развиваются губовидные выпячивания-остеофиты, направленные горизонтально.
Вторичный остеохондроз развивается значительно раньше, чем первичный; обычно им страдают люди молодого и среднего возраста. В основе его лежит некроз студенистого ядра травматического генеза. Травмирующим фактором большей частью является поднятие большой тяжести перед собой.
В момент травмы (резкого движения, поворота, подъема тяжести) происходит дополнительное поражение дегенеративно измененного диска. Фиброзное кольцо частично или полностью разрывается, студенистое разрыхленное ядро целиком или частично выпячивается. В зависимости от интенсивности наступивших изменений происходит или полное выпадение диска - грыжа диска.
Наиболее часто подобным изменениям подвергаются самые подвижные отделы позвоночника -поясничный, а в нем межпоз-вонковые диски Li-Ls и Ls-Si и нижний шейный отдел область Cs-Ce и Сб-Ст.
В зависимости от направления выпадений грыжи дисков делят на передние, боковые и задние, или срединные. Клинически имеют значение главным образом боковые и задние грыжи дисков.
Боковые грыжи и протрузии дисков ущемляют корешки, причем кроме механического придавливания корешка, наблюдается компрессия сосудов как артериальных, так и венозных, в результате чего образуются отек, венозный застой в области корешка. Кроме указанных выше образований, ущемлению подвергается так называемый менингеальный нерв (состоящий из спинального и симпатического корешков). Раздражением его, по-видимому, следует объяснить широкую зону иррадиации болей при строго локальном поражении. Впоследствии образуются спайки воспалительного (асептического) происхождения с картиной слипчивого эпидурита и арахноидита. Всегда отмечаются реактивные изменения со стороны мягких тканей - связок, эпидуральной клетчатки.
Основной клинический симптом дискоза - боль, которая зависит не только от сдавления корешков (радикулальгия), но и от травмы фиброзносвязочного кольца дискальгия).
Боковые грыжи в шейном отделе проявляются вторичным шейно-плечевым радикулитом или дают картину плексита, боли в шейном отделе и руке. Боли, как правило, резко усиливаются при движении головой, отмечается четкая зависимость болевого синдрома от позы больного. Боли могут иметь довольно широкую иррадиацию, однако почти всегда можно отметить максимально болезненную зону. Чаще всего иррадиация болей идет по наружной поверхности плеча и предплечья до большого и указательного пальца, сочетаясь со снижением или выпадением рефлекса с двуглавой мышцы (уровень С>Се).
Иорадиация болей и снижение чувствительности в области III-IV пальцев свидетельствуют о заинтересованности корешков 06-07.
Болевой синдром с максимальной концентрацией его по внут-ренней поверхности плеча и предплечья и в области IV-V пальцев с соответствующим расстройством чувствительности и снижением рефлекса с трехглавой мышцы указывает на поражение корешков 07-Cg-Di.
Боковые грыжи в грудном отделе встречаются сравнительно редко. Они дают синдром грудного радикулита. Наиболее часты проявления остеохондроза в поясничном отделе. Боковые грыжи в поясничном отделе проявляются <классическим> хооническим пояснично-крестцовым радикулитом. Грыжи на уровне Lg сопровождаются болями по передней поверхности бедра, снижением чувствительности в этой области, снижением коленного рефлекса, парезом мышц передней поверхности бедра. При поражении на уровне Ls - Lf боли локализуются по передневнутренней поверхности голени и внутренней лодыжке. Грыжи на уровне L" - Ls характеризуются иррадиацией болей в большой палец, слабостью тыльного сгибания большого пальца, иногда снижением ахиллова рефлекса. Резко ограничивается подвижность позвоночника во все стороны. Наиболее частая локализация выпадений дисков на уровне Lg-Si проявляется болями по наружному краю стопы, в области пятки, голени, а также задней поверхности бедра, расстройством чувствительности в этой области, резким снижением или выпадением ахиллова рефлекса. Обычно отмечается ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе вперед и назад.
Во всех случаях наблюдаются выраженные рефлексы натяжения и релекторно-тонические реакции (см. Пояснично-крестцовый радикулит).
На локализацию поражения указывают боли, появляющиеся при кашле, чиханье и натуживании. Можно использовать также симптом ликворного толчка.
Задние грыжи дисков на поясничном уровне, или так называемые срединные грыжи, дают картину компрессии корешков конского хвоста. Это двусторонние резко выраженные болевые ощущения, однако с некоторым акцентом на одной стороне, расстройство чувствительности в виде гипестезии с переходом в анестезию в нижних сакральных сегментах, снижение коленных и выпадение ахилловых рефлексов, расстройство тазовых органов.
Как правило, становление клинического синдрома происходит довольно быстро (в течение 2-3 недель), и вся клиническая картина развивается на фоне предшествовавшего хронического рецидивирующего радикулярного синдрома. В ликворе находят белково-клеточную диссоциацию, иногда ксантохромию и блок при ликвородинамических пробах. Заслуживают большого внимания нарушения спинального кровообращения, возникающие в связи с остеохондрозами. Грыжи и протрузии дисков на нижнегрудном и особенно поясничном уровне могут привести к резкому щемлению большой артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича), что проявляется нарушением кровообращения в области конуса и эпиконуса и характеризуется остро наступающими парезами в дистальных отделах нижних конечностей вялого характера, расстройство чувствительности преимущественно сегментарного характера и грубым нарушением. Описанные выше явления могут быть стационарными или протекать ремиттирующе по типу преходящих расстройств. Как правило, сосудистым нарушениям предшествует стадия корешковых болей.
Нередко сосудистые нарушения наблюдаются при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Связаны они с влиянием остеофитов в эндовертебральных сочленениях на позвоночную артерию. Больные жалуются на преходящие ощущения головокружения системного характера, которые возникают при перемене положения головы.
Особенно характерно появление головокружения при переходе из вертикального в горизонтальное положение и при лежании на спине, а также при запрокидывании головы назад. Недостаточность вертебральной артерии может привести к так называемой шейной мигрени (приступы головной боли сочетаются со зрительными нарушениями, паракузии, приступы головокружения с нистагмом). Нередко наблюдается синдром поражения симпатического сплетения позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром - см.).
Задние грыжи на уровне шейного и грудного отделов позвоночника иногда приводят к механической компрессии спинного мозга, протекающей по типу экстрамедуллярной опухоли спинного мозга с постепенным началом, прогрессирующим течением, белково-клеточной диссоциацией в ликворе.
Наряду с механической компрессией спинного мозга известны вторичные дегенеративные изменения в спинном мозгу, имеющие в основе патологию межпозвонковых дисков. Этот вид нарушений носит название дискогенной миелопатии. Наиболее типичная клиническая картина складывается из поражения передних рогов на уровне шейного утолщения с атрофией мышц преимущественно дистальных отделов, фибриллярными и фасцикулярными подергиваниями, характерными изменениями на электромиограмме, которые сочетаются с проводниковыми, преимущественно двигательными, нарушениями, повышением сухожильных рефлексов на руках и ногах. В далеко зашедших случаях могут наблюдаться тазовые нарушения. От классической болезни Шарко такой синдром бокового амиотрофического склероза дискогенного происхождения отличается отсутствием бульбарных и псевдобульбарных расстройств, нередкими корешковыми симптомами (боли, расстройство чувствительности), тенденцией к белково-клеточной диссоциации в ликворе. Очень часто в анамнезе у таких больных имеется травма позвоночника При миелографии выявляется характерная клиника остеохондроза.
Дискогенная миелопатия может протекать по типу спастической параплегии Штрюмпеля (но, конечно, без семейного анамнеза), спинальной формы рассеянного склероза, синдрома сиринго-миелии.
В клинику шейных остеохондрозов входят рефлекторно-дистро-фические синдромы. Это плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, синдром <плечо - кисть>, синдром передней лестничной мышцы. В последнем случае характерно резкое усиление болевого синдрома и сосудистых расстройств (отек, цианоз кисти, ощущение онемения) при резком наклоне головы в сторону.
В большинстве случаев диагноз вторичного остеохондроза не представляет больших трудностей. Он ставится на основании длительного анамнеза заболевания с однократной массивной или мелкими повторными травмами, наличия монорадикулярного синдрома с явлениями как раздражения, так и выпадения и типичными рентгенологическими находками. Обращают особое внимание на высоту межпозвонковых промежутков, наличие грубых остеофитов по краям соседних позвонков, состояние замыкательных пластинок, явления спондилолистеза, деформирующего артроза. В некоторых случаях видна тень обызвествленной грыжи. В начальных стадиях остеохондроза большую помощь в рентгенологическом диагнозе оказывают функциональные пробы (со сгибанием и выпрямлением).
В сомнительных случаях окончательную уверенность в диагнозе дает миелография.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду, что при поднятии больших тяжестей наряду с грыжами дисков может иметься перелом суставных отростков поясничных позвонков, особенно нижних. Момент травмы можно и просмотреть. В этих случаях больные жалуются на боли в пояснице, усиливающиеся при физическом напряжении и иррадиирующие в ягодичную область. Объективно находят напряжение мышц, сглаженность лордоза, болезненность паравертебральных точек, иногда симптом Ласега. Диагноз подтверждается ренгено-графией; линия перелома лучше видна при задних снимках. Клиника спондилоза иногда близка к явлениям остеохондроза. Отличия выявляются на рентгенограммах и характеризуются сохранностью высоты межпозвонковых дисков, обычно значительно большей диффузностью поражения и вертикальным направлением остиофитoв.
Некоторые авторы выделяют дегенеративно-дистрофическое поражение передней связки, описанное под названием фиксирующего лигаментоза, или болезни Форестье, когда наблюдаются отслойка и сплошная оссификация передней продольной связки на большом протяжении (чаще в грудном и шейном отделах). Лечение. При компрессии корешков или вещества спинного мозга радикальным методом является лишь оперативное вмешательство. Оно показано при длительных и интенсивных корешковых болях с выраженным сколиозом, симптомами выпадения и отсутствием эффекта от консервативного лечения. Операция должна быть ускорена при срединных грыжах в поясничном отделе с наличием грубых парезов и при наличии тазовых нарушений, а также в случае синдрома поражения артерии Адамкевича. Положительный эффект от оперативного вмешательства получен в 80% случаев. Однако отмечаются случаи значительного улучшения и при консервативном лечении. Чаще это наблюдается не при грыже диска, а лишь при его протрузии, которая спонтанно может вправиться. Покой, различные виды физиотерапии, дегидратирующая терапия способствуют уменьшению гиперемии и отека нервного корешка, рассасыванию и исчезновению спаек. Применяют дозированное вытяжение, массаж, лечебную физкультуру, новокаиновые блокады.
При дискогенной миелопатии в случае прогрессирующего течения процесса, особенно при бурном нарастании симптомов, также показано оперативное вмешательство, которое состоит в декомпрессивной ламинэктомии и рассечении зубовидных связок. Как правило, на операции находят резкое затруднение ликворообращения в переднем отделе субарахноидального пространства и так называемую ликворную подушку, которые ликвидируются при рассечении зубовидных связок. После операции нередко отмечается не только приостановление процесса, но и обратное развитие ряда симптомов.
При синдроме вертебральной артерий нередко облегчение наступает после применения лечебной физкультуры, массажа воротниковой зоны, назначения сосудорасширяющих препаратов, ионтофореза с йодистым калием и литием. В тяжелых случаях следует рекомендовать рентгенотерапию.
| 
